Особенности мотивационного консультирования зависимых по методу стена. Как помочь людям измениться

Текущая страница: 1 (всего у книги 43 страниц) [доступный отрывок для чтения: 29 страниц]

Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник
Мотивационное консультирование
Как помочь людям измениться

William R. Miller, PhD; and Stephen Rollnick, PhD

MOTIVATIONAL INTERVIEWING,

Third Edition: Helping People Change

Серия «Классика психологии»

Copyright © 2013 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc.

© Сусоева Ю. М., Вершинина Д. М., перевод, 2017

© Оформление. ООО «Издательство «Э», 2017

* * *

Посвящается нашему безвременно ушедшему другу и коллеге,

д-ру Гаю Азулаю.

Уильям Р. Миллер

С благодарностью и любовью

Джейкобу, Стефану, Майе, Натану и Нине

Стивен Роллник

Об авторах

Уильям Р. Миллер (William R. Miller), доктор наук, является заслуженным почетным преподавателем психологии и психиатрии Университета Нью-Мексико. Он ввел термин «мотивационное консультирование» в 1983 году в статье, опубликованной в журнале «Поведенческая психотерапия» и в первом издании книги «Мотивационное консультирование», написанной в соавторстве со Стивеном Роллником в 1991 году. Основной темой исследования доктора Миллера, имевшего большое значение для психологии изменения, было лечение и профилактика зависимостей. Среди прочих наград он был удостоен Международной премии Джеллинека, двух премий за достижения в профессиональной сфере от Американской психологической ассоциации и награды Фонда Роберта Вуда Джонсона за новаторство в борьбе с веществами, вызывающими зависимость. Институт научной информации включил доктора Миллера в список наиболее часто цитируемых ученых мира.

Стивен Роллник (Stephen Rollnick), доктор наук, преподаватель коммуникационных технологий в здравоохранении Медицинской школы в Кардиффском университете, Кардифф, Уэльс, Великобритания. В течение многих лет он работал клиническим психологом в сфере психического здоровья и в системе первичной медицинской помощи, прежде чем обратиться к вопросу о том, каким образом можно использовать мотивационное консультирование для стимулирующего консультирования в сфере здравоохранения и социальной работы. Исследования и методическое руководство доктора Роллника, получившие хорошее применение на практике, широко публикуются, а его работа по внедрению метода продолжается, сосредоточившись на детях в Африке, страдающих ВИЧ/СПИДом, и на беременных подростках из социально неблагополучных сообществ. Доктор Роллник и доктор Миллер совместно были удостоены награды Энджела Американской академии коммуникации в здравоохранении.

Предисловие к третьему изданию

Данное издание вышло спустя 30 лет после первого появления термина «мотивационное консультирование» (МК). Понятие МК родилось в беседах в Норвегии в 1982 году, опубликованных в 1983 году в журнальной статье, в которой МК было впервые описано. Первое издание данной книги, изначально посвященной зависимостям, было опубликовано в 1991 году. Второе издание, опубликованное в 2002 году, представляло собой нечто совершенно иное, направленное на подготовку людей к изменению в широком спектре проблемных участков. Спустя 10 лет данное третье издание отличается от второго так же, как второе издание отличается от первого издания.

На МК ссылаются более 25 000 научных статей, опубликовано 200 рандомизированных клинических исследований, посвященных МК. При этом большинство из них были изданы после появления второго издания. В результате исследования были получены новые важные знания о процессе и результатах МК, психолингвистические параметры изменений и то, как практикующие специалисты обучаются МК.

Как следствие развития данной темы со временем стала очевидной необходимость написания нового издания. Наше понимание и способ обучения МК постепенно развивались. Как и второе издание, это издание призвано облегчить процесс изменения через широкий спектр тем и условий. Третье издание дает самое полное объяснение МК на сегодняшний день, вне его конкретных применений в конкретных условиях, рассматриваемых в других источниках (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008; Westra, 2012).

Данное издание многим отличается. Более 90 % его содержания является новым. В нем не предлагаются этапы и принципы МК. Вместо этого в третьем издании мы описываем основные процессы, включенные в данный подход, а именно: вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование, вокруг которых была построена данная книга.

Мы надеемся, что данная модель, базирующаяся на четырех процессах, поможет разъяснить то, как МК разворачивается на практике. Мы исследуем возможности применения МК в процессе изменения, и не только в плане поведенческих изменений. Были добавлены важные новые знания о базовых процессах и обучении МК. Мы рассматриваем сохраняющее высказывание как противоположность изменяющему и объясняем, как отличить его от признаков разногласия в консультационных отношениях, отказавшись от понятия сопротивления (резистентности), на котором мы основывались ранее.

Мы также обсуждаем две особые ситуации консультирования, которые несколько отличаются от основного направления МК, но вместе с тем используют его концептуальные схемы и методы: беспристрастное консультирование (Глава 17) и развитие чувства несоответствия у людей, еще (или уже) не ощущающих противоречия (Глава 18). В книгу теперь включены новые наглядные примеры, глоссарий терминов МК и обновленная библиография. Дополнительные ресурсы доступны на сайте www.guilford.eom/p/miller2. Мы намеренно отдали приоритет практической стороне применения МК, поместив обсуждение истории, теории, научные экспериментальные доказательства и оценку достоверности в конец книги.

Несмотря на то что мы знаем намного больше, чем десять лет назад, о методологии МК, в нем по-прежнему остаются неизменными (и не должны меняться) сущность МК, лежащая в основе книги, установка и мировоззрение книги. Подобно тому, как в музыке существует тема и ее вариации, во всех трех изданиях прослеживается один и тот же лейтмотив, несмотря на то что конкретные описания МК могут со временем меняться.

Мы по-прежнему делаем акцент на том, что МК включает совместное партнерство с пациентами, уважительное побуждение их собственной мотивации и мудрости, полное принятие и осознание того, что в конечном итоге изменение является личным выбором каждого человека, автономией, которую нельзя просто так взять и отключить, как бы этого иногда ни хотелось. К этому мы добавили акцент на сопереживании, как на четвертом элементе сугубо человеческой натуры. Мы хотим, чтобы на практике МК включало этот элемент. Эрих Фромм описал самоотверженную безусловную форму любви как стремление одного человека к благополучию и росту другого человека. Во врачебной деонтологии такая форма любви называется принцип благодеяния, в буддизме – метта , в иудаизме – хесед (черта праведного человека ), в исламе – рахма , в христианстве первого века – агапе (Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Как бы она ни называлась, она означает связь с тем, кому мы служим, определенная Бубером (1971) как вид оценочных взаимоотношений «Я – Ты», в противоположность объектам манипулирования (Я – Оно). Некоторые из процессов межличностного влияния, описанных в МК, происходят (часто неосознанно) в обыденной речи, а некоторые специально применяются в различных контекстах, таких как продажи, маркетинг и политика, где сопереживание не занимает центральной позиции (хотя это и возможно).

По своей сути МК пересекается с тысячелетней мудростью сопереживания, дошедшей до нас сквозь время и различные культуры, и того, как люди ведут переговоры друг с другом по поводу изменений. Возможно, по этой причине практикующие специалисты, столкнувшиеся с МК, испытывают порой чувство узнавания , как будто они всегда о нем знали. В каком-то смысле так оно и есть. Нашей целью было сделать МК доступным для точного описания, изучения, исследования и практического использования.

О языке

В настоящее время МК применяется в различных ситуациях. В зависимости от контекста реципиенты МК могут быть определены как клиенты, пациенты, студенты, супервизанты, потребители, преступники или врачи-ординаторы. Аналогичным образом проводить МК могут консультанты, педагогические работники, терапевты, тренеры, практикующие специалисты, клиницисты или медсестры. В данной книге мы иногда использовали конкретный контекст, но большая часть нашего повествования о МК носит универсальный характер и может применяться в различных условиях. В рамках письменной традиции мы обычно использовали термины «консультант», «клиницист» или «практикующий специалист», чтобы обозначить тех, кто обычно проводит МК, и «клиент» или просто «человек» – в качестве общего термина для обозначения тех, на кого МК направлено. Для сохранения последовательности во многих примерах клинического диалога, приведенных в данной книге, мы обозначили их как консультанта и клиента независимо от конкретных условий.

Термин «мотивационное консультирование» встречается в книге более тысячи раз, поэтому мы решили использовать сокращение «МК», что намного проще, чем каждый раз полностью расписывать весь термин, хотя мы не отрицаем наличия других специфических значений данного сокращения. Некоторые термины, встречающиеся в повседневной речи, приобретают специфические значения в контексте МК. Большинство читателей смогут свободно понять эти значения благодаря объяснению, данному нами изначально, или исходя из контекста, либо могут обратиться к глоссарию терминов МК, приведенному в Приложении А при наличии сомнений.

Благодарности

Мы в долгу перед замечательным сообществом коллег, известным как MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers), или Сеть преподавателей мотивационного консультирования, за стимулирование дискуссий, ставших для нас источником информации на многие годы, пока мы готовили второе и третье издания «Мотивационного консультирования». Джефф Эллисон стал неиссякаемым источником вдохновения и творческого мышления в отношении МК, предложив нам метафоры, концептуальную ясность и множество прекрасных идей о том, как донести МК до других. Психолингвист Пол Амрайн совершил ключевые открытия в области речевых процессов, лежащих в основе МК, которые оказали существенное влияние на то, как мы сегодня понимаем изменяющее высказывание. Профессор Тереза Мойерс стояла в первых рядах исследования процесса и обучения МК, помогая нам продвинуться вперед в понимании того, как работает МК, посредством применения научного подхода, при этом четко осознавая его границы.

Это девятая книга, написанная нами и изданная совместно с издательством «Гилфорд пресс».

Кроме того, мы стали редакторами серии других книг издательства «Гилфорд» на тему МК. Имея опыт работы со многими другими издательствами, мы по-прежнему не перестаем испытывать удивление и благодарность за впечатляющий уровень заботы, качества издания и внимания к деталям, проявленных издательством «Гилфорд». Для нас было настоящим удовольствием сотрудничать в течение многих лет с такими издателями, как Джим Найджот и Китти Мур, может быть, не в ходе процесса очередной переработки текста, но в плане качества конечного продукта. Редактор данной книги, Дженнифер ДеПрима, вновь оказала нам большую помощь в совершенствовании текста. И наконец, мы еще раз выражаем благодарность Терезе Мойерс за рецензирование рукописи и предложения, помогающие сделать текст более плавным и четким.

Более полный список литературы по МК, два наглядных примера с аннотациями, рефлексивные вопросы к каждой главе, метод карточной сортировки для исследования личностных ценностей и глоссарий терминов МК произведены на сайте: www.guilford.com/p/miller2.

Часть I
Что такое мотивационное консультирование?

Наша беседа начнется на самом общем уровне: с определения, установления границ и описания клинического метода мотивационного консультирования (МК). В рамках данных глав мы предлагаем не одно, а целых три определения по нарастающей сложности. В Главе 1 мы даем доступное определение, подходящее для ответа на вопрос: «Зачем это нужно?». В Главе 2 описываются внутренняя сущность и установки МК, которые мы считаем необходимыми для добросовестной практики. В этой главе мы предлагаем прагматическое определение МК, подходящее для практикующего специалиста и отвечающее на вопрос: «Почему я хотел бы научиться этому и как бы я его использовал?». Затем, в Главе 3, мы делаем обзор клинического метода, описывая новую модель понимания МК и предлагая техническое терапевтическое определение, отвечающее на вопрос о том, как оно работает.

Глава 1
Беседы об изменении

Меняются не вещи; меняемся мы.

Генри Дэвид Торо

Глупый не любит знания, а только бы выказать свой ум.

Книга притчей Соломоновых 18:2

Разговоры об изменении происходят естественным образом каждый день. Мы спрашиваем друг друга о чем-либо. При этом мы очень чутко воспринимаем те аспекты естественной речи, которые указывают нам на нежелание, готовность и заинтересованность. В действительности первоначальной функцией речи, помимо передачи информации, является мотивирование, влияние на поведение друг друга. Это может происходить очень просто, как просьба передать соль, либо сложно, как переговоры на международном уровне.

Существуют также особые беседы об изменении, проходящие в форме консультации со специалистом, где один человек стремится помочь другому что-либо изменить. Консультанты, социальные работники, духовные лица, психологи, тренеры, инспекторы по надзору за условно осужденными и учителя регулярно участвуют в таких беседах. Значительная часть работы системы здравоохранения связана с хроническими состояниями, при которых поведение и образ жизни людей определяют их будущее, качество их жизни и ее продолжительность. Таким образом, терапевты, стоматологи, медсестры, диетологи и инструкторы по санитарно-просветительной работе также регулярно участвуют в беседах об изменении поведения и образа жизни (Rollnick, Miller, & Butler, 2008).

Другие профессиональные беседы направлены на изменение, которое напрямую не связано с поведением, если только «поведение» не понимается в широком смысле, как весь человеческий опыт. Способность к прощению, например, является важным психологическим вопросом, влекущим за собой серьезные последствия для здоровья (Worthington, 2003, 2005). Объектом прощения может быть уже умерший человек, и влиять оно может скорее на внутреннее психическое и эмоциональное здоровье, чем на внешнее поведение.

Представление о самом себе, решения, выбранные жизненные позиции, горе и принятие являются общими клиническими проблемами, которые способны повлиять на поведение, являясь при этом объектами внутренних решений. В данном издании мы особо выделили такой вид изменений, как потенциально важный объект рассмотрения в рамках МК (Wagner & Ingersoll, 2009). МК привлекает внимание к обычным беседам об изменении с точки зрения их эффективности, в частности в контексте, где один человек выступает в роли помогающего специалиста по отношению к другому. Наш опыт показывает, что многие такие беседы происходят дисфункционально, хоть и с наилучшими намерениями. Целью МК является поиск конструктивного пути через вызовы ситуации, которые часто возникают, когда помогающий специалист отваживается работать с чьей-либо мотивацией к изменению. В частности, МК позволяет организовать разговор таким образом, чтобы люди самостоятельно вовлекали себя в изменение, основываясь на собственных ценностях и интересах. Жизненные установки не только отражаются в речи, но и принимают определенную форму благодаря ей.

Представим, что помогающие беседы расположены в некотором континууме (см. Таблицу 1.1). С одной стороны находится директивный стиль, при котором помогающий специалист дает информацию, указания и совет. Директор – это тот, кто говорит людям, что и как они должны сделать. Неявное содержание коммуникации при директивном стиле заключается в том, что «Я знаю, что тебе надо сделать, и ты должен это сделать вот таким образом». Директивный стиль содержит дополнительные роли для объекта управления, такие как подчинение, послушание и выполнение. Наиболее типичным примером управления является то, как терапевт объясняет, как правильно принимать лекарства, или то, как надзиратель за условно осужденными рассказывает о последствиях выполнения или невыполнения требований, наложенных судом.

В противоположном конце данного континуума находится сопровождающий стиль. Хорошие слушатели интересуются тем, что хочет сказать другой человек, стремятся понять и уважительно воздерживаются (по крайней мере, на некоторое время) от внесения собственной информации. Неявное содержание коммуникации помогающего специалиста при сопровождающем стиле – «Я доверяю твоему здравому смыслу, я буду рядом, я позволю тебе решить это по-своему». Дополнительные роли сопровождающего стиля: взять на себя инициативу, идти вперед, исследовать. Порой на практике самое подходящее – это просто выслушать, играя роль спутника, например умирающего пациента, все возможное для которого уже было сделано, или для клиента, который пришел на сессию переполненным сильными эмоциями.

Таблица 1.1.

Континуум стилей коммуникации

В середине находится ориентирующий стиль. Представьте, что вы едете в другую страну и нанимаете гида себе в помощь. В рабочие обязанности гида не входит принятие решений о том, когда вам нужно приехать, куда пойти, что посмотреть, что сделать. Но хороший гид не будет просто следовать за вами повсюду, куда бы вам ни вздумалось забрести. Профессиональный гид станет также хорошим слушателем и предложит вам свои профессиональные знания и опыт, когда это будет необходимо.

МК занимает позицию в середине между директивным стилем и сопровождающим стилем, включая различные аспекты обоих. Так, помогая детям справиться с новой задачей, взрослый делает не слишком много и не слишком мало, как бы направляя их. В Таблице 1.2 приведены глаголы, ассоциирующиеся с каждым из этих трех стилей коммуникации. Все эти действия происходят естественно в повседневной жизни.

Мы ценим и восхищаемся теми, кто избрал для себя помогающую профессию. Генри Нувен (Nouwen, 2005) заметил, что «тот, кто добровольно разделяет боль незнакомца, – поистине выдающийся человек», и мы согласимся с ним.

Жизнь в служении другим – это бесконечный дар. Множество бескорыстных мотивов могут подвигнуть людей на выбор помогающих профессий: желание отдать долг, предупредить и облегчить страдание, распространить любовь Бога или оказать положительное влияние на жизнь других людей и в мире.

Есть ирония в том, что, когда появляется задача помочь людям измениться, те же самые мотивы могут приводить к чрезмерному использованию управляющего стиля так, что он оказывается неэффективным или даже контрпродуктивным. Помогающие специалисты хотят помочь сделать все правильно, наставить людей на путь здоровья и благополучия. Наблюдение за людьми, идущими по неверному пути, вызывает естественное желание встать перед ними и сказать «Стойте! Вернитесь обратно! Разве вы не видите? Там есть дорога получше!», что и будет сделано из наилучших побуждений и с лучшими намерениями. Мы называем желание исправить то, что нам кажется неправильным в людях, и направить их на лучший путь «выпрямительным рефлексом», берущим начало в стремлении управлять. Что же с ним может быть не так?

Таблица 1.2.

Глаголы, ассоциирующиеся с одним из стилей коммуникации

Теперь представьте себе, что большинство людей, которые хотят измениться, испытывают амбивалентность по отношению к перемене. Они видят причины измениться и причины не меняться. Они одновременно хотят измениться и не хотят этого. Это нормально в человеческой жизни. В действительности это обычная часть процесса изменения, шаг на пути (DiClemente, 2003; Engle & Arkowitz, 2005). Если вы амбивалентны – вы на один шаг ближе к изменению.

Есть некоторые люди, которым нужно измениться (по крайней мере, по мнению других), но сами они видят мало причин меняться или не видят их вовсе. Возможно, им все нравится как есть. Возможно, они пытались измениться в прошлом, но бросили. Для них развитие амбивалентности в отношении изменения означало бы шаг вперед! (Подробнее об этом в Главе 18.)

Однако, несомненно, именно амбивалентность является той стадией, где многие люди застревают на пути к изменению. Многие из тех, кто слишком много курит, употребляет спиртного или мало двигается, прекрасно осведомлены об обратной стороне своего образа жизни. Многие из перенесших сердечный приступ прекрасно знают о том, что должны бросить курить, регулярно выполнять физические упражнения и употреблять здоровую пищу. Многие люди, страдающие диабетом, могут рассказать об ужасающих последствиях, наступающих в результате несоблюдения контроля над уровнем глюкозы в крови. С другой стороны, многие люди так же могут описать положительные последствия экономии денег, физической активности, утилизации мусора для повторной переработки, употребления большого количества фруктов и овощей и доброго отношения к окружающим. Однако выполнению правильных действий препятствуют другие мотивы, в том числе осознанные. Амбивалентность – это одновременно желание и нежелание чего-либо или желание двух несовместимых вещей сразу. Она была свойственна человеческой природе испокон веков.

Амбивалентность является общим местом, где люди останавливаются на пути к изменению.

Таким образом, совершенно нормально ощущать амбивалентность, слушая два разных вида высказываний одновременно. Одним из видов является изменяющее высказывание, когда собственные утверждения человека способствуют его изменению. В нашем первом издании (Miller & Rollnick, 1991) мы назвали эти заявления самомотивирующими утверждениями . Противоположностью является сохраняющее высказывание, когда человек приводит собственные аргументы, чтобы не изменяться, для поддержания статус-кво. Если вы просто слушаете человека, находящегося в состоянии амбивалентности, оба вида высказываний, изменяющее и сохраняющее, появляются естественным путем, зачастую в рамках одного предложения: «Мне нужно что-то делать со своим весом (изменяющее высказывание), но я уже все перепробовала, и он никогда не остается нормальным надолго (сохраняющее высказывание). Я хочу сказать, что знаю, что мне необходимо сбросить вес из-за моего здоровья (изменяющее высказывание), но я просто люблю поесть (сохраняющее высказывание)». Слова «да, но…» означают спад амбивалентности.

В амбивалентности есть что-то манящее, даже если в такой ситуации человек чувствует себя некомфортно. Люди могут застрять в этом положении на долгое время, колеблясь между выбором из двух возможностей, двух путей или двух отношений. Как только человек делает шаг в пользу одной возможности, другая начинает казаться более привлекательной. Чем ближе вы к выбору одной возможности, тем больше появляется недостатков у этой альтернативы, тем больше усиливается притяжение к другому варианту выбора. Общим паттерном является подумать о причинах необходимости изменений, затем о причинах ничего не менять, затем перестать думать обо всем. Способ выхода из состояния амбивалентности предполагает выбор одного направления и следования ему, не переставая двигаться в выбранном направлении.

Аргументы как в пользу изменения, так и против него уже присутствуют в амбивалентном человеке.

Теперь представьте себе, что происходит, когда амбивалентный человек встречает желающего помочь с его выпрямительным рефлексом. Аргументы как в пользу изменения, так и против него уже присутствуют в амбивалентном человеке. Естественным рефлексом помощника будет поддержать «хорошую» сторону, объясняя, почему важно измениться и как это сделать. Разговаривая с человеком, страдающим зависимостью от алкоголя, помогающий специалист может сказать: «У тебя серьезные проблемы с выпивкой, тебе надо бросить пить». Ожидаемым ответом будет: «О да, я понимаю. Я просто не осознавал, насколько это серьезно. Хорошо, я займусь этим». Однако самым вероятным ответом будет: «Нет, у меня нет проблем». Аналогичным образом естественным рефлексом помогающего специалиста во время консультации беременной пьющей женщины станет рассказ об вреде, который алкоголь наносит неродившемуся ребенку.

Скорее всего, однако, этот человек уже слышал все «хорошие» аргументы не только от посторонних, но и от своего внутреннего голоса. Испытывать амбивалентность – это как будто завести маленький комитет в своем мозгу, члены которого не могут прийти к согласию по поводу дальнейших действий. Помогающий специалист, который под влиянием своего выпрямительного рефлекса отстаивает пользу изменения, добавляет свой голос к одной из сторон внутреннего комитета человека.

Что же происходит потом? Существует довольно предсказуемый ответ, когда человек, ощущающий, что у него есть два пути, слышит поддержку одной стороны, усиленную словами «да, но …» или просто «но …» без каких-либо «да» (такое происходит и в комитетах, внутри которых существует несогласие). При отстаивании одной позиции амбивалентный человек скорее примет противоположную позицию и будет защищать ее.

Таблица 1.3.

Личные рассуждения: у истоков мотивационного консультирования

Нет никакого совпадения в том, что МК возникло в рамках лечения зависимостей. Я был озадачен тем, что труды и мнения практикующих специалистов в данной области были пронизаны пренебрежением к людям, страдающим расстройствами, вызванными химической зависимостью, которые характеризовали таких людей как патологических лжецов с устрашающе незрелыми механизмами защиты личности, отрицая и не принимая во внимание реальность. В моем опыте работы с такими людьми этого не было и существовали лишь очень слабые научные доказательства тому, что как группа они имели личность, отклоняющуюся от нормы, или что их защитные структуры отличались от защитных структур нормальных людей. Таким образом, если эти люди переступали порог клиник по борьбе с зависимостями, ничем в своем разнообразии не отличаясь от разнообразия остального населения, как могло произойти, что клиницисты стали относиться к ним как к безнадежно отличающимся и трудным? Когда схожесть в поведении не объясняется ранее существующими особенностями, было бы естественно всмотреться в контекст, в окружение. Могла ли внешняя схожесть в ненормальном поведении быть вызвана тем, как этих людей лечили?

Достаточно вспомнить 1980-е годы. Лечение зависимостей в Соединенных Штатах зачастую было высокоавторитарным, провоцирующим, даже унизительным, основывающимся на стиле жесткого управления. В качестве моего первого опыта по лечению людей, имеющих проблемы с алкоголем, мне повезло работать в отделении, где отношение к ним было совсем другим, и, поскольку я знал очень мало об алкоголизме, я во многом полагался на то, что мне рассказывали пациенты отделения, я учился у них и пытался понять их дилемму. Мне показалось, что в основном они люди открытые, заинтересованные, мыслящие, прекрасно осознающие весь хаос, возникающий из-за употребления спиртного. Вот почему, когда я начал читать клинические описания, я подумал: «Это совершенно не похоже на тех людей, которых я видел!»

Скоро стало очевидным, что открытость пациента в противоположность защитному поведению, изменяющие высказывания вместо сохраняющих, являются в большой степени продуктом терапевтических отношений. Сопротивление и мотивация возникают в межличностном контексте. Это было показано в исследованиях и легко заметно в обычной практике. Посредством способа консультирования возможно как увеличить, так и понизить мотивацию пациента (или его закрытость), наподобие звука радиоприемника. Отрицание в лечении зависимостей зачастую является не столько проблемой пациента, сколько проверкой профессиональных навыков консультанта. Если консультирование проводится так, что активируются защитные механизмы и возникают контраргументы, люди будут мало склонны к изменению. Такое консультирование еще раз подтвердит убеждение клиницистов, что данные люди являются трудными, невосприимчивыми и не поддающимися лечению. Это самосбывающееся пророчество.

Я решил узнать, как надо консультировать, чтобы пробудить мотивацию людей к изменению вместо того, чтобы активировать их защитные механизмы. Простой принцип, вытекающий из наших предыдущих обсуждений, заключается в том, чтобы заставить пациента, а не консультанта, озвучить причины изменения. Как выяснилось, излишнее доверие к директивному стилю не было уникальным для лечения зависимостей, поэтому МК нашло применение в других областях, таких как здравоохранение, исправительные меры и социальная работа.

Уильям Р. Миллер

Прежде чем я прочел первую статью по МК, я уже испытал опыт, который зародил мой дальнейший интерес. Я работал помощником медсестры в лечебном центре для людей, имеющих проблемы с алкоголем. В центре практиковалась безапелляционная философия, довольно пугающая, когда тебе 23 года. Миссия данного центра заключалась в том, что мы должны были помочь пациентам повернуться лицом к отрицанию серьезности их проблем, потому что в противном случае они продолжали бы обманывать себя и других об их деструктивной привычке. Не составляло труда установить, кто из пациентов является особенно «резистентным» во время групповых обсуждений или в комнате отдыха. Один из них был записан в группу для молодых людей, которую я вел. Однажды вечером, ничего фактически не сказав во время групповой встречи, он вышел, застрелил свою жену, а затем себя на глазах своих двух маленьких детей.

Несколько лет спустя я прочел данную работу (Miller, 1983), в которой было сделано предположение о том, что отрицание может рассматриваться как выражение дисфункциональных отношений и нарушенного контакта. Оно может трансформироваться в нечто положительное, если использовать стиль, предполагающий сотрудничество с пациентами. Я с некоторым удивлением осознал, что личная и профессиональная склонность обвинять, судить и навешивать ярлыки другим людям за их «сопротивление» и «немотивированность» не ограничивалась сферой зависимостей. Она возникала в любых лечебно-профилактических учреждениях, где бы мне ни приходилось бывать. МК предлагает иной подход к беседам об изменении.

Стивен Роллник

Это явление иногда называют «отрицанием», или «сопротивляемостью», или «оппозиционностью», однако в таких реакциях нет ничего патологического. Такова природа амбивалентности и спора с самим собой.

Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник

(оценок: 1 , среднее: 5,00 из 5)

Название: Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться
Автор: Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник
Год: 2013
Жанр: Зарубежная психология, Классики психологии, Психотерапия

О книге «Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться» Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник

Большинство людей, которые хотят измениться, испытывают двойственность по отношению к перемене. Они видят причины измениться и причины не меняться. Они одновременно хотят измениться и не хотят этого. Такова человеческая природа. Мотивационное консультирование – психологический метод, который формирует у человека желание изменить что-то в своей жизни. Монография У. Р. Миллера и С. Роллника – создателей метода, – фундаментальная работа, которая в доступной форме с примерами раскрывает его сущность, ключевые навыки и формулирует конечную цель. На русском языке книга публикуется впервые.

Эта книга стала классикой, а техника мотивационного консультирования покорила весь мир.

На нашем сайте о книгах lifeinbooks.net вы можете скачать бесплатно без регистрации или читать онлайн книгу «Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться» Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник в форматах epub, fb2, txt, rtf, pdf для iPad, iPhone, Android и Kindle. Книга подарит вам массу приятных моментов и истинное удовольствие от чтения. Купить полную версию вы можете у нашего партнера. Также, у нас вы найдете последние новости из литературного мира, узнаете биографию любимых авторов. Для начинающих писателей имеется отдельный раздел с полезными советами и рекомендациями, интересными статьями, благодаря которым вы сами сможете попробовать свои силы в литературном мастерстве.

1. Принципы мотивационного консультирования.

2. Технология мотивационного консультирования.

Вопрос 1. – это директивный, ориентированный на клиента стиль беседы, направленный на то, чтобы вызвать изменение в поведении через выяснение и разрешение амбивалентности в ожиданиях, установках, отношениях клиента. В сравнении с недирективным консультированием оно более фокусированное и ориентировано на конкретную цель. Выявление и разрешение амбивалентных чувств, установок и отношений является главной задачей, а консультант осознанно директивен в достижении этой цели.

Мотивационное интервью ориентировано на следующие типы клиентов:

· Клиенты, которые не готовы обдумывать изменения в своем поведении

· Клиенты, которые испытывают сомнения по поводу изменений в своем поведении

· Клиенты, находящиеся в процессе принятия решения об изменении своего поведения

Принципы мотивационного интервью, основанного на информационно-аналитической модели, были сформулированы Дж. Прочаской на основе анализа практических проблем применения традиционных методов мотивирования на психокоррекционную работу с клиентами, которые не имели осознанного намерения изменять свое проблемное поведение. Будучи студентом колледжа, Дж. Прочаска потерял отца, который умер в результате алкогольной депрессии, разуверившись в эффективности проводимой с ним психотерапии. Вместе с коллегой - К. Диклементе - Дж. Прочаска изучал людей, которым удалось успешно завершить курс психотерапии зависимости от табакокурения. Особое внимание исследователей привлек анализ мотивационных факторов изменения поведения у пациентов.

В качестве теоретических предпосылок метода можно обозначить концепцию К. Роджерса о критическом условии изменения, теорию когнитивного диссонанса Л. Фестингера, теорию самовосприятия Дарила Бема, а также транстеоретическую модель изменения поведения Дж. Прочаски и К. Диклементе. Техника мотивационного интервью опирается на идею Миллера и Роллинка об амбивалентности отношения к собственному проблемному поведению.

Мотивационное интервью направлено на развитие у клиента стремления поговорить о возможности изменении поведения или собственной личности и снижение сопротивления при взаимодействии с психологом. Степень, с которой клиент в беседе отстаивает существующее положение дел, как неизменное, обратно пропорционально его желанию изменять что-либо в своей жизни. Степень, с которой клиент в беседе начинает приводить в беседе аргументы в пользу каких бы то ни было изменений в своем поведении и личности, свидетельствует о возможности достижения этих изменений в процессе психолого-педагогической коррекции. В любом согласованном отношении к проблемному поведению есть амбивалетность, просто клиент центрируется на позитивных аспектах проблемного поведения. Тогда как психолог должен отыскивать и негативные аспекты, предлагая их к равноправному обсуждению наряду с позитивными. Вскрытие амбивалентности отношения обеспечивается эмпатией, перефразированием, усилением акцентов в восприятии аспектов проблемы и отсутствием давления в отношении конкретных путей изменения (пути изменения определяются самим клиентом). Психолог только акцентирует внимание на внутренней амбивалентности клиента, которая не осознается им/ею.

Мотивационное интервью направлено на развитие в беседе с клиентом диалога о возможных изменениях его/ее личности и поведения с учетом его/ее потребностей, желаний, ценнностных ориентаций, обстоятельств жизни.

В ходе проведения мотивационного интервью психолог должен стремиться снизить сопротивление клиента диалогу об изменениях в его/ее личности и поведении, поскольку любое сопротивление отражает неготовность эти изменения осуществлять.

Вербальные признаки готовности клиента к психологической коррекции:

Желание изменения;

Определение способности изменить нечто в своем поведении или личности;

Осознание причин, по которым именно эти изменения необходимы;

Согласие с тем, как и что надо изменять.

Важна не частота встречаемости этих признаков в речи клиента, а их интенсивность (сила, убежденность в проговариваемом), которая как минимум не должна уменьшаться к концу мотивационного интервью.

Для проведения мотивационного интервью психологу необходимо обеспечить наличие в диалоге с клиентом шести важных элементов (FRAMES):

1. Недирективная, безоценочная обратная связь (Feedback).

2. Акцент на ответственности клиента за изменение своего поведения (Responsibility).

3. Совместное с психологом обнаружение возможности какого-либо изменения (Advice).

4. Обсуждение целого списка возможных альтернативных целей изменения (Menu).

5. Демонстрация эмпатии при обсуждении проблемного поведения (Empathy).

6. Поддержка оптимизма клиента в отношении возможности изменения (Self-efficancy).

Принципы мотивационного интервью:

1. Избегание спора с клиентом в отношении его/ее личности и поведения.

2. Свертывание возможностей для сопротивления клиента.

3. Выражение эмпатии и понимания.

4. Обнаружение несходства взглядов на проблему.

5. Избегание прямого противостояния точек зрения.

6. Акцент на необходимости изменения, повышение уровня осознания и надежды на то, что изменения возможны.

Техника проведения мотивационного интервью требует развития у консультанта определенных навыков. Эта техника имеет ряд отличий от классической конфронтационной техники выявления и предъявления амбивалентных элементов сознания и поведения клиента.

Техника интервью

1. Оценить чувства и мысли клиента относительно его готовности к изменению. Признание того, что поведение клиента с его точки зрения может и не быть проблемным. Как правило, в ситуации психолого-педагогической коррекции клиент не сам хочет изменений, этого хотят окружающие его/её люди. Поэтому сначала нужно установить раппорт и доверительные отношения с клиентом, не конфронтируя с ним/ней. Узнать о том, что происходило с клиентом до его/ее появления у психолога, какие события предшествовали его/ее обращению (приходу). Обязательно похвалите клиента за приход на прием к психологу, невзирая на то, что по его/ее мнению, никакой особой проблемы нет.

2. Акцент на личном выборе и ответственности клиента за свое поведение и за решение изменяться или нет.

3. Способствование появлению объективной оценки поведения клиента, фокусировка на том, чтобы показать клиенту его собственные страхи, неоднозначность установок, отношения, оценки, игнорирование других - проблемных - аспектов своего поведения и личности. Задайте вопрос: "Почему, как Вы думаете, те, кто направил Вас ко мне, считают, что Ваше поведение или личность проблемны?"

4. Поощрение самоисследования клиента в отношении выраженности тех признаков проблемности поведения и личности, о которых говорит психолог. Возможные вопросы, которые поощряющие самоисследование:

1) А насколько Вас беспокоит Ваше поведение, личность? Насколько оно мешает другим Вашим целям в жизни?

2) Что произойдет, если ничего не изменится?

3) А что произойдет с Вами, если Вы признаете, что Ваше поведение является проблемой?

Если возникает сопротивление, то необходимо поговорить о чувствах, которые возникают у клиента в разговоре с психологом (запустить рефлексию). Сопротивление вызывается излишним давлением со стороны психолога.

4) Какие признаки в Вашей личности или поведении являются достатоточными, с Вашей точки зрения, чтобы считать себя или свое поведение проблемным?

5) А Вы раньше что-нибудь предпринимали для того, чтобы что-то изменить? Что именно?

Никогда не следует утверждать, что поведение клиента однозначно является проблемным! Придерживайтесь линии, что с определенной точки зрения это поведение может оказаться проблемным. Для этой цели можно использовать результаты психодиагностического исследования (если клиент сам демонстрирует желание ознакомиться с этими результатами, обязательно спросите его/ее: "А что это Вам даст?"). Старайтесь оставаться в позиции стороннего эксперта в отношении личности или поведения клиента.

5. Способствование росту осознания проблемности и сомнения в правильности своей односторонней согласованной позиции в отношении не изменяться.

6. Объяснение и персонализация негативных последствий отказа от изменения: "Позвольте мне немного рассказать Вам последствиях этого поведения, как их видят люди, от которых зависит Ваша судьба (или как их видят эксперты)..." Завершите свой рассказ вопросом: "Что Вы думаете по этому поводу?"

7. Цели и стратегия изменения поведения формируются в процессе взаимодействия клиента и психолога, они зависят от фактов и степени принятия проблемы, от потребностей, ценностных ориентаций клиента, его/ее способностей совершать необходимые и доступные (в силу имеющегсоя ресурса) изменения. Огромное значение имеет вовлеченность клиента в процесс изменения. Спросите, какой следующий шаг он/а намерен/а сделать по завершении беседы?

В качестве оценочной процедуры для определения готовности клиента к психолого-педагогической коррекции можно использовать "ЛИНЕЙКУ ГОТОВНОСТИ", которая представляет собой шкалу от 1 до 10. Первые цифры означают степень неготовности к изменению поведения или личности (1 - никаких мыслей об изменении), последние цифры - степень готовности к изменению (10 - наличие особых планов или попыток изменения). С помощью этой линейки также можно измерить важность для клиента намеченных изменений и уверенность в достижении поставленной цели.

Клиента следует попросить отметить на линейке точку, в которой находится наилучший ответ на вопрос «Насколько важно для Вас измениться?» или «Насколько Вы уверены в том, что Вам удастся измениться, если Вы решите это сделать?».

Если клиент находится в интервале 1-3, то это означает, что он/а не готов/а к коррекции; в интервале 4-7 - клиент не уверен/а в эффективном исходе коррекции или своей готовности к изменению. Тогда можно спросить, что нужно, чтобы клиент мог/ла сделать шаг навстречу к интервалу 8-10? Каковы «за» и «против» того, чтобы не изменяться? Каковы «за» и «против» того, чтоб измениться? Можно составить сравнительную таблицу «Цены и выгод» от того, что поведение не изменится, и от того, если поведение изменится.

Одним из способов установления раппорта и оценки степени готовности к изменению также является просьба дать описание самого типичного дня, в котором проявляется проблемное поведение: с самого начала до его конца. Эта процедура также помогает понять культурный контекст, в котором осуществляется проблемное поведение. Не следует комментировать это описание, выдвигая гипотезы, объясняющие те или иные факты поведения. Лучше акцентировать внимание на поведенческих паттернах и чувствах, которые в них возникают. Спрашивайте только в том случае, если не понимаете, о чем идет речь (например, в случае жаргона) или когда клиент упускает что-то важное для Вашего понимания.

Сравним конфронтационную (традиционную) технику мотивирования и технику мотивационного интервью.

Мотивационное консультирование также отличается и от классического директивного и классического недирективного взаимодействия с клиентом.

Вопрос 2. Вопрос о технологии проведения мотивационного интервью сводится к двум проблемам: Что можно и чего нельзя делать в мотивационном консультировании.

Можно:

- снижать привлекательность проблемного поведения .

Важно прояснить в одной из первых встреч с клиентом, когда преимущества и недостатки проблемного поведения проявляются наиболее ярко. Многие клиенты могут сказать, что удовольствие и положительное действие проблемного поведения давно уже в прошлом, а сейчас они испытывают одно разочарование и неудовлетворение. Однако снижение интенсивности или полное прекращение такого поведения представляется им невозможным. Причины: страх перед ожидаемыми последствиями, незнание, как жить без проблемных привычке, страх конфронтации с людьми из ближайшего окружения, чувство вины и т.п. Для того чтобы в определенной степени справиться с такими чувствами, проблемное поведение на какое-то время становится необходимым и в нем видится больше преимуществ.

- усиление личной ответственности .

Ответственность – это то, что человек с проблемным поведением отказывается брать на себя в течение длительного времени. Все и вся вокруг ответственны за то, что с ним происходит, а сам он чувствует себя жертвой, не оказывающей никакого сопротивления. Такое понимание ответственности может заключаться в постоянных решениях вести себя проблемно, а люди из ближайшего окружения могут быть частью порочной системы этих представлений. Постоянное повторение того, что говорит клиент, часто приводит к осознанию всей серьезности ситуации. Конечно, это повторение не должно содержать обвинительных мотивов.

- поддержка в нахождении альтернатив проблемному поведению .

Долгое время клиенты на самом деле не заботятся о поиске альтернатив своему проблемному поведению. Почему? Скорее всего, причина лежит в том, что их устраивает роль жертвы.

Приведем пример проведения мотивационного интервью:

Клиент: Мне действительно уже все равно, почему я должен об этом беспокоиться?

Консультант: Вы так же равнодушно и к собственной смерти относитесь?

Кл.: А что еще остается? Вы только посмотрите, что я наделал с этой пьянкой.

Кс.: Вы хотите сказать, что вы теперь можете только продолжать пить, и ничего другого уже не остается, так?

Кл.: Да, это именно то, о чем я часто размышляю.

Кс.: Но Вы ведь все-таки не чувствуете себя от этого счастливым?

Кл.: Мне кажется, я могу держать это под контролем, но мне это очень редко удается.

Кс.: Но ведь все-таки удается хотя бы иногда? И это не так уж и плохо. О чем Вы думаете в те моменты, когда Вам удается себя сдерживать?

Кл.: О моих детях, конечно! Я могу сдерживать себя ради них.

Кс.: Так, давайте теперь остановимся на этом: Вы обычно не видите возможности бросить пить, и одна из немногих вещей, которая дает вам такую возможность – это Ваши дети. Теперь я возможно смогу Вам помочь увидеть, есть ли у Вас возможность изменить свое поведение. То, что я увидел, - это…

- Прояснение целей .

Когда клиент приходит на встречу, у него уже есть готовая длинная история. Обычно это эта история основана на том, что хочет услышать от него консультант. Масса проблем, трудности, долги и наряду с этим – несчастный вид. Важно обнаружить основную проблему и вместе с клиентом сформулировать цели, над которыми необходимо поработать. Формулирование целей – одна из наитруднейших задач консультанта. Как профессионал, вы можете скоро сформулировать идею о том, какие шаги необходимо предпринять, чтобы добиться изменений. Клиент же, напротив, имеет свои собственные идеи.

Цели должны быть остроумные и привлекательные. Другими словами: специфическими, измеряемыми, достижимыми (как клиентом, так и консультантом), реалистичными для клиента и относящимся к определенному периоду времени.

Цели можно искать в любой области:

Например, они могут относиться к возможности (невозможности) справляться с мотивами проблемного поведения: «Я хочу знать, почему я не могу удержаться в определенных ситуациях?». Цели могут относиться к эмоциональным или психологическим аспектам проблемного поведения: «Я хочу научиться видеть важное в своих чувствах» или «Я хочу научиться не реагировать на критику со стороны других людей», или «Я хочу научиться говорить о своих чувствах страха и вины». Цели могут относиться к расслаблению: «Я хочу научиться тому, как лучше засыпать». Цели могут относиться к повышению уровня информированности: «Я хочу получить информацию о физиологических последствиях моего увлечения спиртным». Цели могут относиться к аспектам межличностных отношений: «Я хочу составить список моих проблем и предупредить близких о моем положении (ситуации)». Цели могут относиться к рецидивам: «Я хочу знать, какие мне нужны навыки, чтобы не напиваться».

- демонстрация эмпатии .

Применение приемов эмпатического слушания позволяет создать у клиента чувство принятия и повышает его самоэффективность. Это улучшает сотрудничество, снижая сопротивление. Клиент может рассказать больше о том, что его смущает или что на самом деле вызывает чувство вины.

- обратная связь.

Здесь имеется в виду прием отзеркаливания для подтверждения или уточнения понимания. Сама по себе обратная связь не должна применяться, только если она не есть следствие применения приема отзеркаливания: повторение того, что говорил клиент, может привести клиента к вопросу о Вашем мнении о его поведении или отношении, или проблеме.

- дача советов .

Это деликатный вопрос. Предоставление безусловных советов по вопросу изменения поведения может быть высокого оценено клиентом, но в конечном счете привести к очень печальным последствиям. Потому что тогда всю ответственность за изменение берет на себя консультант. Если давать незначительные советы, то это может вызвать у клиента чувство некомпетентности консультанта (из-за перехода на позицию классического консультирования – вопрос-ответ). Целью советования в мотивационном консультировании может быть передача опыта и техники, относящихся к последствиям или возможностям изменения. И задачей клиента является преобразование этого знания вместе с терапевтом в действие, ведущее к изменению.

Что не допускается в мотивационном консультировании .

Оценка поведения клиента

Обвинение клиента. Это очень сложная задача. Трудно удержаться от обвинения – когда открытого, чаще – скрытого. Особенно, когда клиент опаздывает на встречу, или оказывается неспособным полностью выполнить вместе разработанную цель, или когда он ведет себя определенным образом. Вместо того, чтобы начать вместе исследовать причины такого поведения, консультант начинает обвинять клиента, не выслушивая его точки зрения.

Конфронтация с мнением консультанта.

Конфронтация с мнением клиента.

Навешивание ярлыков. Все эти три момента требуют прояснения причин того, почему вы занимаетесь консультирование.

Неточная оценка значения проблемного поведения для клиента. Когда клиент говорит о том, что на самом деле это поведение не представляет проблемы или что он может удержать ситуацию под контролем, то чаще всего эти утверждения часто оказываются связаны с чувством вины и стыда.

Неадекватная настойчивость (директивность). Много директивности – сопротивление. Мало – чувство неопределенности, невозможность увидеть процесс и его перспективу.

Можно привести в качестве примера разновидность мотивационного интервью, разработанного для консультирования клиентов, злоупотребляющих алкоголем.

Подход, разработанный Rollnick, включает в себя набор из восьми стратегий, выполнение каждой из которых занимает 5-15 минут:

1) вводная стратегия: образ жизни, стрессы и потребление алкоголя

2) вводная стратегия: здоровье и потребление алкоголя

3) типичный день/неделя/случай потребления

4) хорошее и не очень в потреблении

5) предоставление объективной информации

6) будущее и настоящее

7) исследование опасений

8) помощь в принятии решения.

По мере продвижения консультанта вниз по набору стратегий, требуется все большая степень готовности клиента к изменению. В то время как стратегии из верхней части списка могут использоваться почти со всеми клиентами, пункты нижней части списка могут использоваться только с небольшим числом клиентов, которые принимают решение меняться. Стратегии 1 и 2 - вводные стратегии. Стратегии 3 и 4 формируют доверительные отношения и помогают консультанту понять обстоятельства жизни клиента. Дальнейшее продвижение по списку зависит от степени готовности к изменению. Если клиент открыто выражает озабоченность своим потреблением, можно использовать стратегии 7 и 8. Если клиента, похоже, не волнует его потребление, нужно использовать стратегии 5 и 6.

Вводная стратегия: образ жизни, стрессы и потребление алкоголя

Эта стратегия включает в себя общую беседу об образе жизни клиента на данный момент и затем затрагивание темы о потреблении алкоголя, с открытым вопросом: "Какова роль алкоголя в вашей повседневной жизни?"

Вводная стратегия: здоровье и потребление алкоголя

Эта стратегия особенно полезна для применения на участках общей практики, когда консультант считает, что потребление алкоголя клиентом приводит к проблемам. За общим опросом о состоянии здоровья следует простой, открытый вопрос, например, "Какова роль алкоголя в вашей повседневной жизни?" или " Как Ваше потребление алкоголя влияет на Ваше здоровье?"

Типичный день/неделя/случай потребления

В функцию этой стратегии входит следующее: установить доверительные отношения, помочь клиенту детально рассказать о его нынешнем поведении без связи с какой-либо патологией и оценить более детально его степень готовности к изменению. Так как консультант не ссылается ни на какую проблему или опасение, эта стратегия особенно полезна для клиентов, которые, по-видимому, не готовы обдумывать изменения. Это также полезная стартовая стратегия для других клиентов с большей степенью готовности, так как она помогает консультанту понять контекст поведения по этому вопросу и помогает собрать нужную для оценки информацию.

Определяется типичный день, неделя или случай потребления, и консультант начинает следующим образом: "Можем мы потратить следующие 5-10 минут и описать весь этот день (неделю, случай потребления) от начала до конца? Что тогда происходило, что вы чувствовали и какова роль алкоголя в вашей повседневной жизни? Давайте начнем сначала". Основная цель провести клиента через последовательность событий, обращая внимание на поведение и чувства, с простыми и открытыми вопросами, что будет основным вкладом консультанта в беседу.

Хорошее и не очень

Эта стратегия помогает установить доверительные взаимоотношения, предоставляет информацию и помогает произвести оценку готовности к изменению. Здесь мы приближаемся к оценке сомнений, избегая при этом таких слов, как проблема или озабоченность. Клиента можно спросить: "Что хорошего дает Вам Ваше потребление алкоголя?" или "Что Вам нравится в Вашем потреблении алкоголя? Затем клиента спрашивают: "Что не особо хорошего вы находите в вашем потреблении алкоголя?" или "Что вам не нравится в связи с вашим потреблением алкоголя?" После ответов на оба вопроса консультант должен подвести итог хороших и плохих сторон, сказав например: "Итак, потребление алкоголя помогает вам расслабиться, вам нравится выпивать с друзьями и это помогает вам, когда вы действительно чувствуете себя угнетенным. С другой стороны, вы говорите, что вы иногда чувствуете, что алкоголь контролирует ваше поведение, и по утрам в понедельник вам сложно выполнять любую работу".

Предоставление информации

Предоставление информации клиенту является обычной задачей консультанта. Тем не менее, способ подачи информации может оказывать решающее влияние на то, как клиент отвечает и реагирует. Существует три фазы предоставления информации:

Обеспечение готовности клиента воспринимать информацию,

Сообщение информации в нейтральном, общем ключе

Исследование реакции клиента с помощью открытых вопросов, таких как "Что вы думаете по этому поводу?"

Вначале полезно спросить разрешения у клиента на сообщение информации, используя такие вопросы, как "Скажите, интересно ли вам узнать немного больше о влиянии алкоголя на здоровье?" Информацию лучше всего сообщать нейтрально, ссылаясь на то, что обычно случается с людьми в общем, а не с конкретным клиентом.

Будущее и настоящее

Эта стратегия может использоваться только с теми клиентами, кто хоть немного озабочен своим потреблением. Сосредоточив внимание на контрасте между обстоятельствами жизни клиента на данный момент и тем, каким он/она хотят быть в будущем, можно обнаружить противоречие, которое может быть очень сильной мотивирующей силой. Полезный вопрос: "Как бы вы хотели, чтобы положение дел изменилось в будущем?". Затем консультант переключает внимание на настоящий момент вопросом: "Что мешает вам сейчас сделать то, что вы хотите?" и "Как ваше потребление алкоголя влияет на вас на данный момент?". Это часто приводит к прямому изучению озабоченности потреблением алкоголя и к постановке вопроса об изменении питейных привычек.

Исследование опасений

Эта стратегия является самой важной, так как она определяет направление работы, цель которой получить информацию от клиента о его опасениях, касающихся потребления им алкоголя. Ее можно использовать только с клиентами, у которых есть такие опасения, и, таким образом, она не может быть использована с клиентом, который не думает над изменением. После вводного вопроса клиенту: "Какие опасения у вас есть по поводу вашего потребления алкоголя?", стратегия просто состоит в подведении итога первому опасению и в последующем вопросе: "Какие еще опасения у вас имеются?" и так далее, до тех пор, пока все опасения не будут высказаны. Эта стратегия завершается общим подведением итогов, где подчеркиваются не только эти опасения, но также высказанные клиентом преимущества потребления алкоголя; это делается, чтобы сравнить контрастные элементы баланса сомнений клиента.

Часть внутреннего конфликта клиента состоит из представления о том, что может случиться, если он изменит свои питейные привычки. Сходная стратегия, таким образом, может быть составлена и для опасений по поводу изменений. Вводный вопрос может быть типа: "Какие опасения есть у вас по поводу сокращения потребления алкоголя?".

Помощь в принятии решения

Эта стратегия может быть использована только с клиентами, где наблюдается некоторое желание принять решение измениться. Клиента не нужно торопить с принятием решения. Нужно представить скорее варианты планов на будущее, чем единственное направление действий. Можно описать, что другие пациенты делали в сходной ситуации. Консультант должен подчеркнуть, что "вы сами являетесь лучшим судьей того, что для вас лучше". Информацию нужно сообщать в нейтральном, общем ключе. Неудачная попытка достичь решения об изменении, не означает неудачу консультации. Решения измениться часто срываются; клиент должен понимать это, и ему необходимо сказать о том, что будущий контакт состоится даже в том случае, если все пойдет не так, как намечено. Приверженность изменению часто неустойчива, консультант должен ожидать этого и сочувствовать, если клиент попал в затруднительное положение.

Этот метод индивидуального подхода к клиенту при обсуждении изменения поведения является новым навыком для многих консультантов. Хотя это забирает больше времени, метод индивидуального подхода к клиенту является более эффективным, чем просто совет, и, таким образом, будет более полезным для пациента в длительной перспективе.

В заключение, необходимо повторить, что описанные краткие интервенции разработаны для клиентов, потребляющих алкоголь в опасном или вредном количестве. Клиенты, у которых проявляются признаки зависимости или серьезного физического заболевания в результате их потребления алкоголя требуют другого подхода. Цель воздействий в этом случае может состоять в полной трезвости и в направлении в специализированные службы.

Контрольные вопросы к лекции.

1. На что направлено мотивационное интервью?

2. Каковы задачи психолога в процессе проведения мотивационного интервью?

3. Какие признаки в речи клиента указывают на его/ее готовность к изменению?

4. Каковы принципы проведения мотивационного интервью?

5. Чем техника мотивационного интервью отличается от конфронтационной техники мотивирования?

6. К чему психолог может прибегать в процессе проведения мотивационного интервью?

7. Чего должен избегать психолог в процессе проведения мотивационного интервью?

Список литературы.

1. Андерсон П. Краткое мотивационное интервью // Алкоголь и первичная медико-санитарная помощь. Публикации Регионального бюро ВОЗ, Европейская серия, № 64 (http://www.adic.org.ua/sirpatip).

2. Аронсон Э., Уилсон Т., Эйкерт Р. Социальная психология. Психологические законы поведения человека в социуме. – СПб.: прайм-ЕВРОЗНАК, 2004. Стр. 223-241.

3. Мицич П. Как проводить деловые беседы. – М.: Экономика, 1987. С. 78-106 (Аргументация: цели, условия, приемы). Или: Морозов А.В. Психология влияния: Хрестоматия. – СПб.: Питер, 2001.

4. Прохоров А.В., Велисер У.Ф., Прочаска Дж.О. Транстеоретическая модель изменения поведения и ее применение. Журнал "Вопросы психологии, № 2, 1994, с.113-122.

Модуль 3. Компетенция: вычленение социально-психологических аспектов затруднений, возникающих в личной, межличностной и профессиональной сферах; понимание возможностей и ограничений различных методов воздействия на социально-психологические компоненты структуры личности.

Обычно мы больше верим тем соображениям, до которых додумались сами, чем тем, что пришли в голову другим.

Блез Паскаль «Мысли»

Вы акушерка, помогающая чьему-либо рождению. Совершай добро без показухи и суеты. Помогай тому, что происходит, и тому, что, по вашему мнению, должно произойти. Если вы должны взять на себя инициативу, ведите себя так, чтобы мать чувствовала вашу помощь, но при этом не отнимайте у нее свободу и ответственность. Когда ребенок родится, мать скажет: «Мы сделали это сами!» И это совершенно верно.

Джон Хейдер «Дао лидерства»

Четыре процесса мотивационного консультирования

В двух первых изданиях мы описали две фазы МК: формирование мотивации (фаза 1) и консолидация готовности к совершению действия (фаза 2). Это имеет свои достоинства в качестве простого руководства к действию. Например: «Следи за тем, чтобы не говорить только, как измениться, что более соответствует второй фазе, не обсудив вопрос, почему следует измениться, что соответствует происходящему в первой фазе». Кроме того, на практике данное простое различие не отражает процесса принятия решения, который зачастую кажется скорее цикличным, нежели линейным. Оно также выглядело неполным. Например, клиницисты поделились с нами тем, что им порой приходится упорствовать в применении МК, так как клиенты не вовлекаются в процесс. Другим трудноразрешимым вопросом для практикующих специалистов стало разнообразие возможных изменений клиента, которые необходимо было рассмотреть, что затрудняло концентрацию беседы на чем-либо одном.

Для определения данных четырех процессов мы выбрали форму отглагольного существительного (в оригинале был выбран герундий. – Прим. ред .): «engaging» (вовлечение), «focusing» (фокусирование), «evoking» (побуждение) и «planning» (планирование). Данная книга организована вокруг этих четырех процессов.

В данной главе мы намерены сделать обзор центральных процессов, организующих ход МК. В каком-то смысле эти процессы появляются в том порядке, в котором мы их описываем. Если у вас не получилось вовлечь клиента, маловероятно, что вы сможете продвинуться дальше. Побуждение, как описано в книге, возможно только лишь при наличии значительной концентрации ума. Решение произвести изменение является предпосылкой планирования того, как вы это сделаете. Кроме того, все процессы являются рекурсивными: еще не закончился один процесс, как уже начался следующий. Они могут перетекать друг в друга, перекрещиваться и повторяться. Именно слияние данных четырех процессов лучше всего описывает МК.

Из-за того что четыре процесса являются одновременно последовательными и рекурсивными, мы решили представить их в виде лестницы (см. Таблицу 3.1.). Каждый последующий процесс надстраивается над нижестоящими процессами, которые появились раньше и продолжают происходить, служа фоном. В ходе беседы или дела человек может взбегать и спускаться по лестнице, возвращаясь на предыдущую ступеньку, требующую повторного внимания.

Вовлечение

Любые отношения начинаются с периода вовлечения. Когда люди приходят за консультацией или услугами, они интересуются и стараются представить себе, каким будет специалист, как он их встретит. Первое впечатление – самое сильное (Gladwell, 2007), хотя и не окончательное. В ходе первого посещения люди решают среди всего прочего, насколько им нравится специалист, насколько они ему доверяют, и раздумывают о том, придут ли они сюда снова. В некоторых условиях наиболее распространенное число посещений – один раз!

Таблица 3.1.

Четыре процесса в МК

Вовлечение – это процесс, посредством которого обе стороны устанавливают полезную связь и рабочие взаимоотношения. Иногда это может произойти за считаные секунды, иногда отсутствие вовлечения может ощущаться неделями. Во время беседы можно усилить вовлечение. Способствовать вовлечению либо сорвать его могут также факторы, внешние по отношению к беседе: система обслуживания, в которой действуют клиент и помогающий специалист, эмоциональное состояние консультанта, жизненная ситуация клиента и его состояние души в момент, когда он входит в комнату.

Терапевтическое вовлечение – это обязательное условие всего, что последует далее. Конечно, это не уникально для МК. Развитие работающего альянса важно во многих ситуациях. Оценка, данная клиентом качеству рабочего альянса с помогающим специалистом, хорошо предсказывает лояльность клиента и результат консультирования, в то время как оценка, данная самим специалистом, не всегда позволяет это сделать (Crits-Christoph et al., 2011). Вовлеченность предполагает больше, чем простое дружелюбие и приветливое отношение к клиенту. Вопросам вовлечения посвящены главы во второй части данной книги.

Терапевтическое вовлечение – это предпосылка всего, что случится после.

Фокусирование

Процесс вовлечения ведет к фокусированию на конкретном списке тем: о чем клиент собрался поговорить. Консультант также может иметь свой список, некоторые пункты которого могут пересекаться с вопросами клиента, а другие – нет. Например, человек может обратиться за медицинской помощью с жалобами на инфекцию верхних дыхательных путей и одышку, желая получить хотя бы симптоматическое лечение. Обнаружив, что пациент курит, помогающий специалист подумывает сделать предложение об изменении. О чем они будут говорить? Конечно, они будут обсуждать имеющиеся жалобы, однако помогающий специалист может поднять вопрос о курении. Фокусирование – это процесс, посредством которого вы формируете и поддерживаете определенное направление в беседе об изменении.

В процессе помогающих отношений может возникнуть курс на достижение одной или более целей, предполагающих изменения. Исходя из этих целей может быть составлен план лечения, хотя мы предпочитаем более широкий план изменения, потому что лечение зачастую является лишь одним из возможных путей к изменению.

Эти цели могут предполагать или не предполагать изменения поведения. Часто они его предполагают. Лечение хронического заболевания очень часто включает изменение поведения (Rollnick, Miller, et al., 2008). Существуют системы поведенческой терапии по отношению к расстройствам пищевого поведения, упражнениям и фитнесу, тревожным расстройствам, депрессии, хронической дезорганизации, застенчивости, химической зависимости, хронической боли и т. д. Как уже было сказано в Главе 1, другие цели, предполагающие изменения, менее ориентированы на внешнее поведение по сравнению с выбором (простить кого-то или нет, остаться или уйти), решением относительно чьего-либо отношения и способа мышления (например, быть более сопереживающим). Некоторые считают, что для того чтобы прийти к разрешению или принятию, необходимо пройти через затяжную реакцию горя, обрести покой по поводу решения или развить толерантность к неоднозначности, одиночеству или тревожности. Выбор принятия может предполагать ничегонеделание, но другим способом.

В рамках МК процесс фокусирования помогает прояснить направление, найти горизонт, к которому человек намеревается двигаться. Какие изменения мы надеемся вызвать нашими консультациями?

Побуждение

Когда мы сосредоточились на одной или нескольких целях, связанных с изменением, возникает побуждение, третий основной процесс МК. Побуждение предполагает включение личной мотивации человека к изменению, что всегда лежало в основе МК. Оно происходит, когда внимание пациента сфоркусировано на конкретном изменении, а вы подключаете собственные чувства и мысли клиента о том, как и почему он должен это сделать.

Побуждение – это зеркальная противоположность экспертно-дидактического подхода: оценить проблему, определить причины неправильных поступков и обучить тому, как это исправить. В рамках данной модели специалист предлагает и диагноз, и решение. Это довольно характерно для неотложной медицинской помощи, например в диагностике и лечении инфекций или переломов костей: «Вот проблема. Давай попробуем сделать вот так». Однако, когда целью является личное изменение, директивный экспертный подход обычно не срабатывает. Личное изменение требует активного участия человека в процессе изменения. Можно принимать антибиотики в течение 7 дней или носить гипс в течение 7 недель, но личное изменение – это долговременный процесс.

В двух словах, побуждение – это сделать так, чтобы человек озвучил аргументы в пользу изменения. Несмотря на то что выпрямительный рефлекс подталкивает к озвучиванию данных аргументов самому, сделав это, можно прийти к прямо противоположным результатам. Люди сами убеждают себя измениться и обычно не склонны выслушивать, что им нужно сделать, если это противоречит их собственным суждениям.

Конечно, существуют исключения. Некоторые люди приходят на консультацию полностью подготовленными к изменению и спрашивают совета о том, как лучше всего приступить к делу.

С такими людьми очень легко перейти к планированию.

К сожалению, такие «готовые» люди зачастую являются исключением, а не нормой во многих сферах здравоохранения и социального обеспечения. Кто-то может подумать:

Что сердечного приступа достаточно, чтобы убедить людей бросить курить, заняться физическими упражнениями и соблюдать режим здорового питания;

Что время, проведенное в заключении в тюрьме, убедит людей никогда больше туда не возвращаться;

Что реальных угроз почечной недостаточности, слепоты и ампутаций будет достаточно, чтобы мотивировать людей с диабетом держать уровень глюкозы под контролем;

Что травмы, связанные с алкоголем, временная потеря сознания, арест и разрушенные отношения убедят людей бороться со своим пристрастием к выпивке.

Однако часто этого недостаточно, а дополнительные лекции и нотации с потрясанием пальцем не будут способствовать увеличению шансов на изменения. Нужно что-то еще: совместный процесс взращивания собственной внутренней мотивации человека к позитивному изменению. Процесс побуждения приводит к нашему последнему и наиболее техническому определению МК, отвечающему на вопрос: «Как это работает?».

Планирование

Когда мотивация человека достигает порога готовности, чаша весов склоняется и люди начинают задумываться и говорить больше о том, когда и как измениться, и меньше о том, стоит ли измениться и зачем. Обычно нельзя назвать точного момента, когда это происходит, хотя некоторые люди могут указать конкретное время или событие, когда щелкнул выключатель и зажегся свет.

Таблица 3.2.

Три определения МК

Доступное обывательское определение:

Мотивационное консультирование – это стиль совместной беседы, направленный на укрепление личной мотивации человека и его готовности к изменению.

Определение практикующего специалиста:

Мотивационное консультирование – это стиль человекоцентрированного консультирования, направленный на решение общей проблемы амбивалентного отношения к изменению.

Техническое определение:

Мотивационное консультирование – это совместный, ориентированный на достижение цели стиль коммуникации с особым вниманием к изменяющей речи. Оно предназначено для укрепления личной мотивации и готовности к достижению конкретной цели путем определения и исследования собственных причин человека для изменения в атмосфере принятия и сопереживания.

Люди начинают чаще думать о том, как они могли бы совершить изменение, рисуя в своем воображении, что будет, когда оно произойдет. На данном этапе люди могут искать информацию и спрашивать совета о том, как приступить к изменению, у специалиста, друзей, в книжном магазине или в Интернете. Бывает и так, что, приняв решение измениться, люди не хотят и не испытывают необходимости в дополнительной помощи с планированием.

Планирование включает как развитие готовности к совершению изменения, так и составление конкретного плана действий. Это беседа о действиях, которая может включать целый ряд тем и в ходе которой необходимо внимательно прислушиваться к предлагаемым клиентом решениям проблем, стимулируя его автономность в принятии решений и продолжая вести и укреплять изменяющий разговор с клиентом, по мере того как формируется план.

Мы полагаем, что важно уметь определять, когда пришло время начать планирование и изучить различные варианты. Планирование – это педаль сцепления, приводящая в действие двигатель изменяющего разговора. Позже мы расскажем о том, на что следует обратить внимание и как проверить, наступило ли время обсудить план изменения (Глава 20). Все предыдущие процессы и навыки продолжают действовать по мере того, как вы движетесь к определенному плану изменения (или, по крайней мере, совершаете следующий шаг), который клиент сочтет приемлемым.

Планирование – это педаль сцепления, приводящая в действие двигатель изменяющего разговора.

Как и в случае остальных трех процессов, по мере реализации изменения необходимо время от времени возвращаться к планированию, чтобы пересмотреть план. Возникновение непредвиденных трудностей и новых препятствий может заставить человека пересмотреть планы и готовность к их осуществлению. Внезапно появившиеся первоочередные задачи могут отвлечь внимание на себя. Старый план уступает место усовершенствованному. Планирование – это не то, что можно сделать раз и навсегда. Это продолжающийся процесс, который может быть пересмотрен, как и вовлечение, фокусирование и побуждение (см. Главу 22).

В наши намерения не входит предоставить всеобъемлющую модель изменения или систему консультирования, которая включала бы все на свете. Мы считаем, что МК – это клинический инструмент, используемый для определенной цели, а именно: помочь людям пройти через амбивалентность в сторону изменения. Ранее мы обнаружили (к нашему внезапному удивлению), что как только люди прошли через процессы побуждения и планирования, они зачастую были рады самостоятельно перейти к изменению, и они делали это. Переломным моментом для них было настоящее принятие решения измениться. Приняв его, они не испытывали потребности в дополнительной помощи. В двух ранних работах мы предположили, что МК оказывается пусковым механизмом в поиске помощи для решения проблем с алкоголем, и стали предоставлять список мест, где можно было пройти лечение. Почти никто не обратился за лечением, однако большинство существенно и на долгий срок снизили потребление алкоголя (Miller, Benefield, & Tonigan, 1993; Miller, Sovereign, & Krege, 1988). Как мы обсудим в VI части, метод МК хорошо сочетается со многими другими видами лечения, позволяя стимулировать перемены и увеличивать лояльность (Hettema, Steele, & Miller, 2005).

Динамика мотивационного консультирования

МК необходимо начинать с процесса вовлечения, если только ранее не был установлен рабочий альянс. Без вовлечения консультация не будет продвигаться вперед. Даже после того, как будут установлены непрерывные терапевтические отношения, МК, направленное на конкретное изменение, часто начинается с более пространного периода вовлечения, двигающегося в сторону четкого фокуса.

Вовлечение плавно перетекает в процесс фокусирования, двигаясь, по крайней мере, в сторону начального направления и цели (целям) консультации. Клинические навыки вовлечения не теряют своей значимости на протяжении всех процессов фокусирования, побуждения и планирования. В этом смысле вовлечение не заканчивается, когда начинается фокусирование. Некоторые нуждаются в повторном вовлечении на определенном этапе пути, и точно так же часто бывает нужным изменить или расширить фокус изложенной проблемы.

Побуждение становится возможным только после четкого определения цели изменения. Таким образом, фокусирование – это логическая предпосылка побуждения. Кроме того, побуждение часто возникает на первых минутах МК при условии наличия предопределенного или быстро принятого направления консультации. Существуют типичные стратегии консультирования и шаблоны разговора с клиентом, применимые в процессе побуждения. Многие формы консультирования включают период вовлечения, без которого консультирование не имело бы дальнейшего развития, и процесс фокусирования для выяснения совместных целей лечения. Вместе со стратегическим побуждением консультация приобретает отличительные черты МК. Консультант проявляет внимание, побуждает и отвечает определенным образом на конкретные типы речи клиента, продолжая придерживаться человекоцентрированного стиля и сущности МК. Теперь существует разумное эмпирическое обоснование причинно-следственной цепочки побуждения. Обучение МК увеличивает вероятность использования навыков консультации, характерных для МК (Madson, Loignon, & Lane, 2009; Miller, Yahne, Moyers, Martinez, & Pirritano, 2004). Это влияет на определенные виды речи клиента (Glynn & Moyers, 2010; Moyers & Martin, 2006; Moyers, Miller, & Hendrickson, 2005; Vader, Walters, Prabhu, Houck, & Field, 2010), по уровню и силе которой, в свою очередь, можно предсказать результат изменения поведения (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer, & Fulcher, 2003; Moyers et al., 2007).

Таблица 3.3

Некоторые вопросы относительно каждого процесса МК

1. Вовлечение

Насколько удобно себя чувствует этот человек, разговаривая со мной?

Насколько я поддерживаю этого человека и хочу помочь ему?

Понимаю ли я точку зрения данного человека и его проблемы?

Насколько мне удобно вести этот разговор?

Ощущаю ли я, что наша беседа – это совместное партнерство?

2. Фокусирование

К каким целям изменения этот человек стремится по-настоящему?

Есть ли у меня желание, чтобы этот человек изменил что-то еще?

Работаем ли мы вместе над одной задачей?

Чувствую ли я, что мы движемся вместе в одном направлении?

Есть ли у меня четкое ощущение того, куда мы движемся?

Воспринимается ли это как танец или как рукопашный бой?

3. Побуждение

Каковы личные причины изменения у этого человека?

Это сопротивление скорее вопрос доверия или важности изменения?

Какие изменяющие высказывания я слышу?

Двигаюсь ли слишком быстро или слишком медленно в определенном направлении?

Может быть, это выпрямительный рефлекс заставляет меня быть тем, кто отстаивает необходимость изменения?

4. Планирование

Каким будет следующий разумный шаг на пути к изменению?

Что поможет этому человеку продвинуться вперед?

Помню ли я том, что должен побуждать человека, а не предписывать ему план действий?

Предоставляю ли я необходимую информацию и советы, когда меня об этом просят?

Сохраняю ли я чувство спокойного любопытства в поиске того, что лучше всего подойдет этому человеку?

Планирование естественно вытекает из побуждения и происходит в той же совместной, побуждающей манере. Данный процесс содержит обсуждение планов и цели изменения, обмен информацией, уточнение последующих действий, которые могут включать или не включать дальнейшее лечение. Для процесса планирования характерно повторное обращение к побуждению для консолидации мотивации и уверенности. Если лечение продолжается, для прогресса и мотивации характерны колебания, возврат к пересмотру плана, побуждение, повторное фокусирование или даже повторное вовлечение.

Вы постоянно то приближаетесь, то удаляетесь от этих четырех процессов: вовлечения, фокусирования, побуждения и планирования, а также проводите беседы, которые включают более одного из данных процессов одновременно. Кроме того, характеристики данных процессов не одинаковы. В Таблице 3.3. приведены вопросы к каждому процессу, которые помогут вам распознать их и будут служить подсказкой во время разговора с клиентом. Это вопросы относительно процесса помощи, которые вы можете задать самому себе. Некоторые из них вы зададите своим клиентам.

Базовые навыки и четыре процесса мотивационного консультирования

Практика МК включает в себя гибкое стратегическое использование некоторых базовых навыков коммуникации, употребляемых во многих других формах консультирования, в частности в других человекоцентрированных подходах (Hill, 2009; Ivey, Ivey,& Zalaquett, 2009).

Эти навыки пронизывают четыре процесса, описанные выше, и востребованы на протяжении всего МК, хотя определенные способы их использования могут варьироваться в зависимости от процесса. В следующих главах мы обсудим каждый из этих пяти навыков более подробно, в порядке их появления в связи с данными процессами. Здесь мы просто перечислим и вкратце опишем их для данной цели.

Открытые вопросы

МК определенным образом использует открытые вопросы, которые приглашают человека задуматься и поразмыслить. Закрытые вопросы, напротив, задают, когда интересуются определенными сведениями. На такие вопросы обычно дается короткий ответ. В МК получение информации не является важной функцией вопроса. В процессе вовлечения и фокусирования открытые вопросы помогают понять внутреннее мировоззрение человека, укрепить взаимоотношения и найти точное направление. Открытые вопросы также играют ключевую роль в побуждении мотивации и планировании курса изменения.

Подтверждение

МК опирается на сильные стороны, старание и ресурсы клиента. Именно клиент, а не консультант производит изменения. Подтверждение имеет общее и специальное значение в МК. Консультант в целом уважает клиента как достойного человека, способного расти и изменяться, а также принять волевое решение. Консультант признает и дает свои комментарии по поводу конкретных сил, способностей, добрых намерений и усилий клиента. Подтверждение – это также способ мышления: клиницист сознательно ищет в клиенте сильные стороны, правильные шаги и намерения. Установка ума «акцентировать положительное» говорит сама за себя.

Противоположная позиция – это дикая мысль о том, что люди изменятся, если вы заставите их чувствовать себя достаточно плохо. Джилл Вудолл и его коллеги заинтересовались результатом активности «Комитета матерей жертв вождения в нетрезвом виде» (VIP), когда правонарушители, водители в нетрезвом состоянии, должны были посетить публичную презентацию, организованную людьми, жизнь которых была разрушена по вине пьяных водителей. Судьи согласились предписать случайно отобранным правонарушителям посещение VIP в дополнение к обычному наказанию (Woodall, Delaney, Rogers, & Wheeler, 2000). После посещения VIP правонарушители признались, что чувствовали себя ужасно. Они испытывали растерянность, им было стыдно за то, что они совершили, они чувствовали себя опозоренными и виноватыми. После исследования процента рецидивов вероятность повторного ареста правонарушителей, посетивших VIP, была такой же, как и тех, кто его не посещал. Те люди, которые ранее совершили одно и более правонарушений и посетили VIP, были даже более склонны повторить правонарушение. Вывод: если заставить людей чувствовать себя ужасно, это не поможет им измениться.

Рефлексивное слушание

Рефлексивное слушание – это фундаментальный навык МК. Рефлексивные высказывания, в которых содержатся предположения о том, что клиент имеет в виду, выполняют важную функцию углубления понимания путем прояснения, насколько точно то или иное предположение. Рефлексивные высказывания также позволяют человеку еще раз услышать выраженные им мысли и чувства, возможно пересказанные другими словами, и снова задуматься над ними. При хорошем рефлексивном слушании человек продолжает говорить, исследовать и вглядываться в ситуацию. Оно всегда селективно, в том смысле что ведущий консультацию выбирает, что именно из сказанного клиентом должно быть отражено. В рамках процессов побуждения и планирования в МК существуют четкие инструкции в выборе того, что должно быть отражено, на что следует направить внимание.

Резюмирование

Резюмирование – это, по сути, рефлексия, подводящая итог всему, что было сказано человеком, как будто его слова собрали в корзинку и возвращают ему обратно. Резюме используется, чтобы свести сказанное воедино, как это делается в конце сессии. Оно может указать на связи между актуальным материалом и тем, что обсуждалось ранее. Резюмирование может выполнять функцию перехода от одной задачи к другой. В процессах вовлечения и фокусирования МК резюмирование способствует пониманию и демонстрирует клиентам, что вы их внимательно слушали, запоминая и серьезно оценивая сказанное ими. Оно также предполагает возможность дополнить то, что было упущено, у человека как бы спрашивают: «Что еще осталось?» На стадии побуждения существуют определенные инструкции по поводу того, что надо включить в резюме, чтобы подвести итог изменяющего высказывания и продвигаться вперед в сторону изменения. Во время планирования резюме соединяет воедино мотивы, намерения и конкретные планы клиента по изменению.

Данные четыре навыка могут перекрещиваться (см. Главу 6). Резюмирование в принципе представляет собой длительную рефлексию. Процесс рефлективного слушания может быть аффирмативным сам по себе. Хорошее слушание охватывает все четыре навыка.

Информирование и советы

Из-за человекоцентрирированной основы МК люди иногда делают ошибочное заключение о том, что терапевт никогда не должен предлагать клиентам информацию или давать советы. В МК определенно существуют случаи, когда следует сообщать информацию или дать совет, например, когда клиент просит об этом. Однако существуют как минимум два важных отличия от ситуации, когда специалист сообщает свое непрошеное мнение в строго директивном стиле. Первое отличие заключается в том, что в МК информация или совет сообщаются лишь тогда, когда на это получено разрешение. Второе отличие состоит в том, что недостаточно просто вывалить информацию на человека. Необходимо глубоко понять его точку зрения и потребности, чтобы помочь ему сделать собственные выводы об актуальности любой информации, которую вы сообщаете.

Эта мысль оформлена в виде последовательной цепочки «выявить – сообщить – выявить», описанной в Главе 11. Что бы ни предложил консультант, клиенту всегда предоставляется свобода согласиться или отказаться, прислушаться или не слушать, использовать или нет. Часто бывает полезно признать это напрямую.

Данные пять базовых навыков не составляют МК сами по себе. Они фактически являются необходимыми предпосылками для профессиональной практики МК. МК характеризуется определенным способом стратегического использования данных навыков для того, чтобы помочь людям двигаться в направлении изменения.

Чем мотивационное консультирование не является

В конечном итоге, возможно, было бы полезным пояснить, чем МК не является, уточнить понятия и методы, с которыми иногда путают МК (Miller & Rollnick, 2009 г.). Мы надеемся, что некоторое представление об этом у вас уже появилось в результате вышеизложенных обсуждений.

Во-первых, МК – это не просто доброжелательное отношение к людям и оно не идентично подходу клиентцентрированного консультирования, который Карл Роджерс охарактеризовал как «нон-директивный». Процессы фокусирования, побуждения и планирования МК имеют четкую направленность. Здесь существует намеренное стратегическое движение в сторону одной или нескольких целей.

МК – это также не «техника», не хитрое приспособление, которое можно запросто освоить и в любое удобное время вытащить из ящика с инструментами. Мы описываем МК как стиль сосуществования с людьми, как интеграцию конкретных клинических навыков, способствующую развитию мотивации к изменению. Это комплексный стиль, в котором человек может продолжать развивать свои профессиональные навыки в течение многих лет. Однажды нам задали вопрос: «Какова разница между понятиями «практиковать МК» и «быть МК?», на что один из нас ответил: «Примерно 10 лет».

В то же время МК не является панацеей, решением всех клинических проблем. Сущность и стиль МК определенно могут быть использованы для решения широкого круга клинических задач, но в наши цели никогда не входило намерение сделать МК школой психотерапии или консультирования, которая обращала бы людей в свою веру и заставляла бы их присягать на верность, отвергая все остальное. Скорее можно сказать, что МК прекрасно сочетается с другими научно обоснованными клиническими методами и подходами. МК было специально разработано для того, чтобы помочь людям разрешить свою амбивалентность и укрепить мотивацию к изменению. Не всем людям надо проходить процесс побуждения в МК. Когда мотивация к изменению уже достаточно сильна, надо двигаться дальше, к планированию и осуществлению.

МК иногда путают с транстеоретической моделью (ТТМ), потому что они возникли примерно в одно и то же время (см. Главу 27). МК задумывалось не как универсальная теория изменения, а популярные этапы изменения ТТМ не являются неотъемлемой частью МК. МК и ТТМ сопоставимы друг с другом и дополняют друг друга (e.g., DiClemente & Velasquez, 2002; Velasquez, Maurer, Crouch, & DiClemente, 2001), и мы приносим свои извинения нашим переводчикам за такое сравнение, но МК и ТТМ – это все равно что старые друзья, которые так и не поженились.

МК иногда путают с методом баланса решений, в одинаковой степени исследующим все за и против изменения. В настоящем издании мы обсудим баланс решений как способ продвинуться вперед, когда вместо движения к определенной цели, связанной с изменением, консультант занимает нейтральную позицию (Глава 17).

МК не требует использования оценочной обратной связи. Путаница здесь связана с адаптированным вариантом МК, протестированным в исследовании Project MATCH (терапия усиления мотивации). Этот вариант сочетал клинический стиль МК с оценкой, которую участники давали до начала лечения (Longabaugh, Zweben, LoCastro, & Miller, 2005). Несмотря на то что оценочная обратная связь может быть полезна для усиления мотивации (Agostinelli, Brown, & Miller, 1995; Davis, Baer, Saxon, & Kivlahan, 2003; Juarez, Walters, Daugherty, & Radi, 2006), в частности среди тех, у кого готовность к изменению невысока (см. Главу 18), она не является ни необходимым, ни достаточным компонентом МК.

Наконец, МК совершенно точно не является способом манипулирования людьми, чтобы заставить их делать то, что вы хотите. МК не может использоваться для выработки мотивации, которой изначально нет. МК – это совместное партнерство, признающее и уважающее автономию другого человека, стремящееся понять внутреннее мировоззрение другого человека. К нашему описанию внутреннего духа МК мы добавили сопереживание (Глава 2) для того, чтобы подчеркнуть, что МК должно использоваться во благо и в интересах другого человека, а не в своих собственных.

Ключевые моменты

Четырьмя ключевыми процессами МК являются вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование.

Вовлечение – это процесс установления полезной связи и рабочих отношений.

Фокусирование – это процесс, с помощью которого вы развиваете и поддерживаете определенное направление в беседе об изменении.

Процесс побуждения включает выявление собственной мотивации клиента к изменению и лежит в сердце МК.

Процесс планирования включает как развитие готовности к изменению, так и разработку конкретного плана действий.

В МК используются пять ключевых навыков коммуникации: открытые вопросы, аффирмация, рефлексия, резюмирование и сообщение информации и советов с разрешения клиента.

• 22.

Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник

William R. Miller, PhD; and Stephen Rollnick, PhD

MOTIVATIONAL INTERVIEWING,

Third Edition: Helping People Change

Серия «Классика психологии»

Copyright © 2013 The Guilford Press

A Division of Guilford Publications, Inc.

© Сусоева Ю. М., Вершинина Д. М., перевод, 2017

© Оформление. ООО «Издательство «Э», 2017

Посвящается нашему безвременно ушедшему другу и коллеге,

д-ру Гаю Азулаю.

Уильям Р. Миллер

С благодарностью и любовью

Джейкобу, Стефану, Майе, Натану и Нине

Стивен Роллник

Уильям Р. Миллер (William R. Miller), доктор наук, является заслуженным почетным преподавателем психологии и психиатрии Университета Нью-Мексико. Он ввел термин «мотивационное консультирование» в 1983 году в статье, опубликованной в журнале «Поведенческая психотерапия» и в первом издании книги «Мотивационное консультирование», написанной в соавторстве со Стивеном Роллником в 1991 году. Основной темой исследования доктора Миллера, имевшего большое значение для психологии изменения, было лечение и профилактика зависимостей. Среди прочих наград он был удостоен Международной премии Джеллинека, двух премий за достижения в профессиональной сфере от Американской психологической ассоциации и награды Фонда Роберта Вуда Джонсона за новаторство в борьбе с веществами, вызывающими зависимость. Институт научной информации включил доктора Миллера в список наиболее часто цитируемых ученых мира.

Стивен Роллник (Stephen Rollnick), доктор наук, преподаватель коммуникационных технологий в здравоохранении Медицинской школы в Кардиффском университете, Кардифф, Уэльс, Великобритания. В течение многих лет он работал клиническим психологом в сфере психического здоровья и в системе первичной медицинской помощи, прежде чем обратиться к вопросу о том, каким образом можно использовать мотивационное консультирование для стимулирующего консультирования в сфере здравоохранения и социальной работы. Исследования и методическое руководство доктора Роллника, получившие хорошее применение на практике, широко публикуются, а его работа по внедрению метода продолжается, сосредоточившись на детях в Африке, страдающих ВИЧ/СПИДом, и на беременных подростках из социально неблагополучных сообществ. Доктор Роллник и доктор Миллер совместно были удостоены награды Энджела Американской академии коммуникации в здравоохранении.

Данное издание вышло спустя 30 лет после первого появления термина «мотивационное консультирование» (МК). Понятие МК родилось в беседах в Норвегии в 1982 году, опубликованных в 1983 году в журнальной статье, в которой МК было впервые описано. Первое издание данной книги, изначально посвященной зависимостям, было опубликовано в 1991 году. Второе издание, опубликованное в 2002 году, представляло собой нечто совершенно иное, направленное на подготовку людей к изменению в широком спектре проблемных участков. Спустя 10 лет данное третье издание отличается от второго так же, как второе издание отличается от первого издания.

На МК ссылаются более 25 000 научных статей, опубликовано 200 рандомизированных клинических исследований, посвященных МК. При этом большинство из них были изданы после появления второго издания. В результате исследования были получены новые важные знания о процессе и результатах МК, психолингвистические параметры изменений и то, как практикующие специалисты обучаются МК.

Как следствие развития данной темы со временем стала очевидной необходимость написания нового издания. Наше понимание и способ обучения МК постепенно развивались. Как и второе издание, это издание призвано облегчить процесс изменения через широкий спектр тем и условий. Третье издание дает самое полное объяснение МК на сегодняшний день, вне его конкретных применений в конкретных условиях, рассматриваемых в других источниках (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008; Westra, 2012).

Данное издание многим отличается. Более 90 % его содержания является новым. В нем не предлагаются этапы и принципы МК. Вместо этого в третьем издании мы описываем основные процессы, включенные в данный подход, а именно: вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование, вокруг которых была построена данная книга.

Мы надеемся, что данная модель, базирующаяся на четырех процессах, поможет разъяснить то, как МК разворачивается на практике. Мы исследуем возможности применения МК в процессе изменения, и не только в плане поведенческих изменений. Были добавлены важные новые знания о базовых процессах и обучении МК. Мы рассматриваем сохраняющее высказывание как противоположность изменяющему и объясняем, как отличить его от признаков разногласия в консультационных отношениях, отказавшись от понятия сопротивления (резистентности), на котором мы основывались ранее.

Мы также обсуждаем две особые ситуации консультирования, которые несколько отличаются от основного направления МК, но вместе с тем используют его концептуальные схемы и методы: беспристрастное консультирование (Глава 17) и развитие чувства несоответствия у людей, еще (или уже) не ощущающих противоречия (Глава 18). В книгу теперь включены новые наглядные примеры, глоссарий терминов МК и обновленная библиография. Дополнительные ресурсы доступны на сайте www.guilford.eom/p/miller2 . Мы намеренно отдали приоритет практической стороне применения МК, поместив обсуждение истории, теории, научные экспериментальные доказательства и оценку достоверности в конец книги.

Несмотря на то что мы знаем намного больше, чем десять лет назад, о методологии МК, в нем по-прежнему остаются неизменными (и не должны меняться) сущность МК, лежащая в основе книги, установка и мировоззрение книги. Подобно тому, как в музыке существует тема и ее вариации, во всех трех изданиях прослеживается один и тот же лейтмотив, несмотря на то что конкретные описания МК могут со временем меняться.

Мы по-прежнему делаем акцент на том, что МК включает совместное партнерство с пациентами, уважительное побуждение их собственной мотивации и мудрости, полное принятие и осознание того, что в конечном итоге изменение является личным выбором каждого человека, автономией, которую нельзя просто так взять и отключить, как бы этого иногда ни хотелось. К этому мы добавили акцент на сопереживании, как на четвертом элементе сугубо человеческой натуры. Мы хотим, чтобы на практике МК включало этот элемент. Эрих Фромм описал самоотверженную безусловную форму любви как стремление одного человека к благополучию и росту другого человека. Во врачебной деонтологии такая форма любви называется принцип благодеяния, в буддизме – метта , в иудаизме – хесед (черта праведного человека ), в исламе – рахма , в христианстве первого века – агапе (Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Как бы она ни называлась, она означает связь с тем, кому мы служим, определенная Бубером (1971) как вид оценочных взаимоотношений «Я – Ты», в противоположность объектам манипулирования (Я – Оно). Некоторые из процессов межличностного влияния, описанных в МК, происходят (часто неосознанно) в обыденной речи, а некоторые специально применяются в различных контекстах, таких как продажи, маркетинг и политика, где сопереживание не занимает центральной позиции (хотя это и возможно).

По своей сути МК пересекается с тысячелетней мудростью сопереживания, дошедшей до нас сквозь время и различные культуры, и того, как люди ведут переговоры друг с другом по поводу изменений. Возможно, по этой причине практикующие специалисты, столкнувшиеся с МК, испытывают порой чувство узнавания , как будто они всегда о нем знали. В каком-то смысле так оно и есть. Нашей целью было сделать МК доступным для точного описания, изучения, исследования и практического использования.