Пупочная грыжа новорожденных: уход, профилактика, лечение. Пупок Каким должно быть пупочное кольцо

Пупочная грыжа у детей - это расширение пупочного кольца, через которое может выпячиваться содержимое брюшной полости (брюшина, сальник, петли кишечника). Чаще пупочная грыжа встречается у девочек.

Причины пупочной грыжи

Пупочная грыжа у младенцев возникает довольно часто вследствие слабости мышц передней брюшной стенки, замедления синтеза коллагеновых волокон соединительной ткани пупочного кольца при недоношенности, гипотрофии и каких — либо заболеваниях, способствующих этому , например, при (предрасполагающие факторы пупочной грыжи). Также появлению пупочной грыжи способствуют и повышение внутрибрюшного давления при крике, плаче, вздутии живота при метеоризме, запорах, кашле (производящие факторы пупочной грыжи).

Нарушение равновесия между этими факторами и приводит к пупочной грыже.

Чтобы лучше понять механизмы образования пупочной грыжи, рассмотрим вкратце анатомию пупочного кольца.

Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной стенки (пупочная грыжа)

Пупочное кольцо (лат. anulus umbilicalis) - это отверстие в белой линии живота, образованное слиянием апоневрозов прямых мышц живота. Во время внутриутробного развития через пупок проходят одна вена (на рисунке под цифрой 1), книзу идет урахус (urachus — мочевой проток, идущий от пупка к вершине мочевого пузыря), две пупочные артерии и пупочно - кишечный проток (цифра 3). После рождения все эти образования затягиваются соединительной тканью, которая закрывает отверстие пупочного кольца. Пупочная вена превращается в круглую связку печени. Положение пупочной фасции Рише (5), которая закрывает пупочное кольцо, может варьировать. Она закрывает пупочное кольцо целиком (А) или только наполовину (В и С).

В области пупка нет подкожной и предбрюшинной клетчатки. В состав слоев пупка входят лишь кожа, соединительная (рубцовая) ткань, поперечная фасция и париетальная (пристеночная) брюшина, выстилающая внутреннюю поверхность передней брюшной стенки. Все эти слои пупка прочно сращены между собой (студенты - медики и хирурги хорошо знают, что такое послойная анатомия тканей, но и матерям это тоже знать не помешает, чтобы лучше представлять, что представляет собой пупочная грыжа). В области пупка нет никаких мышц, клетчатки. Пупок - это «слабое место» передней стенки живота, вот почему здесь так часто возникает грыжа.

Лечение пупочной грыжи

Пока ребенок маленький, все мероприятия направлены на:

1. Предупреждение повышения внутрибрюшного давления.
2. Нехирургические (консервативные) методы лечения пупочной грыжи.

У новорожденного ребенка редко возникают кишечные колики. Они появляются чаще в месячном возрасте, когда возрастает внутрибрюшное давление. В полтора - два месяца от рождения ребенка (иногда позже), пупок может «вывернуться», «вылезть», на просторечном языке это действие называют по-разному. Пупочная грыжа может напоминать по внешнему виду и на ощупь воздушный шарик, и она легко заправляется обратно в брюшную полость (исключение составляют грыжи с узкими грыжевыми воротами). Размеры пупочной грыжи бывают от горошины до груши. Ребенка грыжевое выпячивание никак не беспокоит. Пупочная грыжа редко ущемляется, но если это происходит, такое состояние сопровождается резким непрекращающимся криком ребенка, симптомами непроходимости кишечника (отсутствием стула и газов, схваткообразными болями в животе, рвотой и другими симптомами высокой кишечной непроходимости), грыжа может измениться в цвете (почернеть). Такое состояние требует экстренного оперативного вмешательства.

Пупочную грыжу у младенца можно обнаружить еще до появления выпячивания. Если указательным пальцем (никаких длинных ногтей, чтобы не травмировать пупок) потрогать заживший пупок, можно обнаружить расширение пупочного кольца.

Что помогает избавиться от пупочной грыжи

Правильное питание кормящей матери, не менее 20 минут каждый день массаж живота ребенка по часовой стрелке с последующей легкой вибрацией в области пупка (для стимуляции нервных окончаний, так пупочное кольцо сокращается быстрее), выкладывание малыша перед каждым кормлением на живот, аппликации лейкопластыря: обычного, методом крест - накрест, или специального пластыря Порофикс (POROFIX).

Как правильно накладывается при пупочной грыже лейкопластырь

Делается это в четыре руки. Легким движением пальца «утопить» пупок, сделать из кожи продольную складку, соединив ее края. Помощник приклеивает на кожу ребенка пластырь так, чтобы складка не разошлась.

На какое время накладывается лейкопластырь?

Лейкопластырь при пупочной грыже приклеивается на месяц. Купать ребенка можно вместе с ним. Не надо отдирать лейкопластырь каждый день, это приведет к образованию раздражения на коже. Лейкопластырь должен быть широкий (шириной 3 — 4 см.), гипоаллергенный, с хорошими адгезирующими свойствами. Через неделю, чтобы кожа отдохнула, положение лейкопластыря можно сменить, но методика его наложения остается прежней. После контрольного осмотра хирургом решается вопрос об отмене лейкопластырных повязок.

При применении этих методов лечения, пупочная грыжа часто проходит бесследно. Но если пупочная грыжа не исчезла до пятилетнего возраста, показано ее плановое оперативное лечение. Ребенку перед операцией необходимо будет сдать в поликлинике все необходимые анализы.

Операция при пупочной грыже простая, хоть и проводится под наркозом (нельзя говорить под общим наркозом, наркоз всегда общий, это анестезия бывает местная). После операции минимум на месяц исключаются любые физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления.

Можно ли заговорить пупочную грыжу?

«Поговорить» с грыжей, конечно, можно. Но это, в первую очередь успокаивающе действует на мамочку. Если она , ребенок с грудным молоком получает и гормоны стресса. Если мама спокойная, то и ребенок будет спокойным (при отсутствии у него неврологических и соматических заболеваний). И предрасполагающих факторов для появления пупочной грыжи будет меньше.

Бабушки, которые «заговаривают» пупочную грыжу, или, как еще говорят «правят пупок» — воздействуют именно на нервные окончания в пупочном кольце, и на психологическое состояние родителей и ребенка, нормализуя электрический потенциал их мозга, что приводит к доминированию в нем альфа ритмов, приводящих к продуцированию большего количества бета-эндорфинов и энкефалинов.

«Разговаривать» с паховой грыжей бесполезно, после таких разговоров дети попадают с ущемленной паховой грыжей в реанимацию. При паховой грыже единственный метод лечения - оперативный, никакие народные методы лечения не помогут.

А после рождения заполненное его облитерированными остатками; место выхождения пупочных грыж.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Пупочное кольцо" в других словарях:

- (anulus umbilicalis, PNA, BNA, JNA) отверстие в середине белой линии живота, через которое у плода проходит пупочный канатик, а после рождения заполненное его облитерированными остатками; место выхождения пупочных грыж … Большой медицинский словарь

Передняя стенка живота и поверхностное (подкожное) паховое кольцо (пахового канала) мужчины - Вид спереди. пупочное кольцо; апоневроз наружной косой мышцы живота; белая линия живота; поверхностное паховое кольцо (пахового канала); семенной канатик; наружная семенная фасция; связка, подвешивающая половой член; латеральная ножка… … Атлас анатомии человека

Мышцы живота - По месту расположения мышцы живота (mm. abdominis) делятся на группы мышц передней, боковой и задней стенок живота. Мышцы передней стенки животаМышцы боковой стенки животаМышцы задней стенки животаФасции живот … Атлас анатомии человека

Мышцы груди и живота - … Атлас анатомии человека

- (лат. hernia, единственное число) выпячивание какого либо органа целиком или частично под кожу, между мышцами или во внутренние карманы и полости через отверстия в анатомических образованиях. Это могут быть существующие в норме и увеличившиеся в… … Медицинская энциклопедия

ГРЫЖИ - ГРЫЖИ. Содержание: Этиология....................237 Профилактика..................239 Диагностика...................240 Различные виды Г................241 Паховая Г....................241 Бедренная Г..................246 Пупочная Г … Большая медицинская энциклопедия

Пупочная грыжа - Грыжа это выпячивание какого или органа под кожу или в любое другое пространство. Наиболее распространенными являются грыжи живота, к которым относится и пупочная грыжа. Пупочными грыжами называют такие, при которых грыжевое выпячивание… … Справочник по болезням

ГРЫЖИ ЖИВОТА - – выпячивание из брюшной полости внутренностей вместе с покрывающим их пристеночным листком брюшины через «слабые» места брюшной стенки под кожу (наружные грыжи) или в различные карманы и сумки брюшины (внутренние грыжи). Местом выхождения… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

I Грудной ребёнок ребенок в возрасте до одного года. Выделяют период новорожденности, продолжающийся 4 нед. после рождения (см. Новорожденный (Новорождённый)) и грудной возраст (от 4 нед. до 1 года). В грудном возрасте ребенок растет и… … Медицинская энциклопедия

Дети, родившиеся в сроки от 28 до 37 недель внутриутробного развития и имеющие массу тела ниже 2500 г, длину 45 см и менее. В зависимости от массы тела при рождении различают 4 степени недоношенности: I степень недоношенные, родившиеся с массой… … Медицинская энциклопедия

I (fetus) внутриутробно развивающийся человеческий организм начиная с 9 й недели беременности до рождения. Этот период внутриутробного развития называют фетальным. До 9 й недели беременности (Беременность) формирующийся организм называют… … Медицинская энциклопедия

ПУПОК, ПУПОЧНАЯ ОБЛАСТЬ [umbilicus (PNA, JNA, BNA); regio umbilicalis (PNA, BNA); pars (regio) umbilicalis (JNA)].

Пупочная область (regio umbilicalis ) - часть передней брюшной стенки, расположенная в мезогастральной области (mesogastrium) между двумя горизонтальными линиями (из них верхняя соединяет концы костных частей десятых ребер, а нижняя - верхние передние подвздошные кости) и ограниченная с боков полуовальными линиями, соответствующими наружным краям прямых мышц живота. В пупочной области проецируется большая кривизна желудка (при его наполнении), поперечная ободочная кишка, петли тонкой кишки, горизонтальная (нижняя) и восходящая части двенадцатиперстной кишки, большой сальник, нижневнутренние отделы почек с начальными отделами мочеточников, частично брюшная часть аорты, нижняя полая вена и поясничные узлы симпатических стволов.

Пупок представляет собой кожную рубцовую ямку, расположенную в пупочной области и образующуюся после рождения ребенка в результате отпадения пуповины (см.).

Образование пупка

Образованию пупка предшествуют сложные процессы развития во внутриутробном периоде, когда плод соединен с плацентой пуповиной. Входящие в его состав элементы претерпевают в ходе развития существенные изменения. Так, желточный мешок у млекопитающих представляет собой рудиментарное, оставшееся вне тела раннего эмбриона, образование, к-рое можно считать частью первичной кишки. Желточный мешок соединяется с первичной кишкой посредством пупочно-кишечного (желточного) протока. Обратное развитие желточного мешка начинается у 6-недельного эмбриона. Вскоре он редуцируется. Пупочно-кишечный проток также атрофируется и полностью исчезает. В пуповине располагается алантоис, который открывается в заднюю кишку (точнее клоаку) эмбриона. Проксимальная часть алантоиса в процессе развития расширяется и участвует в образовании мочевого пузыря. Стебелек алантоиса, также располагающийся в пуповине, постепенно редуцируется и образует мочевой проток (см.), который служит у эмбриона для отведения первичной мочи в околоплодные воды. К концу внутриутробного периода просвет мочевого протока обычно закрывается, он облитерируется, превращаясь в срединную пупочную связку (lig. umbilicale medium). В пуповине проходят пупочные сосуды, которые образуются к концу 2-го месяца внутриутробного периода в связи с развитием плацентарного кровообращения. Образование пупка происходит после рождения за счет кожи живота, переходящей на пуповину. Пупок прикрывает пупочное кольцо (anulus umbilicalis) - отверстие в белой линии живота. Через пупочное кольцо в брюшную полость плода во внутриутробном периоде проникают пупочная вена, пупочные артерии, мочевой и желточный протоки.

Анатомия

Различают три формы пупочной ямки: цилиндрическую, конусовидную и грушевидную. Пупок находится чаще всего на середине линии, соединяющей мечевидный отросток грудины с лобковым симфизом, и проецируется на верхний край четвертого поясничного позвонка. Пупок может быть втянутым, плоским и выпяченным. В нем выделяют: периферический кожный валик, пупочную борозду, соответствующую линии спаяния кожи с пупочным кольцом, и кожную культю - сосок, образовавшийся в результате отпадения пуповины и последующего рубцевания. Пупочная фасция является частью внутрибрюшинной фасции (fascia endoabdominalis). Она может быть плотной и хорошо выраженной, ее поперечные волокна, вплетаясь в задние стенки влагалищ прямых мышц, закрывают и укрепляют пупочное кольцо; иногда пупочная фасция бывает слабой, рыхлой, что способствует образованию пупочных грыж. При хорошо выраженной пупочной фасции отмечается наличие пупочного канала, образованного спереди белой линией живота, сзади - пупочной фасцией, с боков - влагалищами прямых мышц живота. В канале проходят пупочные вена и артерии. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, а верхнее - на 3-6 см выше него. Пупочный канал является местом выхода косых пупочных грыж (см.). Когда он не выражен, возникают грыжи, называемые прямыми.

Со стороны брюшной полости имеются четыре брюшинные складки, идущие к пупочному кольцу: к верхнему его краю подходит круглая связка печени (lig.teres hepatis) - частично облитерированная пупочная вена; к нижнему краю - срединная пупочная складка (plica umbilicalis mediana), покрывающая облитерированный мочевой проток, и медиальные пупочные складки (plicae umbilicales mediales), покрывающие облитерированные пупочные артерии.

Пупочная область характеризуется своеобразной васкуляризацией, связанной с перестройкой кровообращения при рождении. Артерии пупочной области являются ветвями поверхностных, верхних и нижних надчревных, верхних пузырных, а также пупочных артерий, которые сохраняют проходимость в определенной части и в постнатальном периоде. Через них можно вводить контрастные вещества в брюшную часть аорты для контрастирования аорты и ее ветвей - трансумбиликальная аортография (см. Катетеризация пупочных сосудов), а также лекарственные средства новорожденным. Ветви верхней и нижней надчревных артерий формируют вокруг пупка анастомозирующие кольца: поверхностное (кожно-подкожное) и глубокое (мышечно-подбрюшинное).

Из вен пупочной области к системе воротной вены (см.) относятся пупочная вена (v. umbilicalis) и околопупочные вены (vv. paraumbilicales), к системе нижней полой вены (см. Полые вены) - поверхностные и нижние надчревные (vv. epigastricae superficiales et inf.) и к системе верхней полой вены - верхние надчревные вены (vv. epigastricae sup.). Все эти вены образуют между собой анастомозы (см. Портокавальный анастомоз). Пупочная вена располагается между поперечной фасцией живота и брюшиной. К моменту рождения ребенка длина пупочной вены достигает 70 мм, диаметр просвета в месте впадения в воротную вену 6,5 мм. После перевязки пуповины пупочная вена запустевает. К 10-му дню после рождения отмечаются атрофия мышечных волокон и разрастание соединительной ткани в стенке пупочной вены. К концу 3-й нед. жизни атрофия стенки вены, особенно около пупка, выражена отчетливо. Однако у новорожденных и даже у детей более старшего возраста пупочная вена может быть выделена из окружающей ткани, разбужирована и использована в качестве доступа в сосуды системы воротной вены. Учитывая эту связь, пупочную вену уже сразу после рождения можно использовать для леч. мероприятий (заменное переливание крови при гемолитической болезни новорожденных, регионарная перфузия лекарственных средств при реанимации новорожденных и др.).

Пупочную вену используют при проведении портоманометрии и портогепатографии (см. Портография). На портограмме при нормальном портальном кровообращении отчетливо видно место впадения пупочной вены в воротную, а также удается получить четкое изображение внутрипеченочных разветвлений воротной вены. Контрастирование сосудов печени на портогепатограммах, полученных при введении контрастного вещества через пупочную вену, более отчетливое, чем на спленопортограммах. Г. Е. Островерхое и А. Д. Никольский разработали простой внебрюшинный доступ к пупочной вене, что позволяет у взрослых использовать ее для ангиографии при циррозе печени, а также при первичном и метастатическом раке печени.

В пупочной области имеется сеть лимф, капилляров, которые залегают под кожей пупочной борозды и по задней поверхности пупочного кольца под брюшиной. Из них ток лимфы идет по трем направлениям: в подкрыльцовые, паховые и подвздошные лимф. узлы. По данным H.H. Лаврова, движение лимфы возможно по этим путям в обоих направлениях, чем и объясняется инфицирование пупочной области и пупка из первичных очагов в подкрыльцовой и паховой областях.

Иннервация верхнего отдела пупочной области осуществляется межреберными нервами (nn. intercostales), нижнего - подвздошно-подчревными нервами (nn. iliohypogastrici) и подвздошно-паховыми (nn. ilioinguinales) нервами из поясничного сплетения (см. Пояснично-крестцовое сплетение).

Патология

В пупочной области могут отмечать ся различные пороки развития, заболевания, опухоли. Отмечена реакция пупка на изменение давления внутри живота (выпячивание при асците, перитоните). При острых и хронических воспалительных процессах в брюшной полости возможно смещение пупка в сторону. При ряде патол, состояний наблюдается изменение окраски кожи пупка: она бывает желтой при желчном перитоните, синюшной при циррозе печени и застойных явлениях в брюшной полости. При некоторых патологических состояниях у взрослых, напр, синдроме Крювелье - Баумгартена (см. Крювелье-Баумгартена синдром), наблюдается полная проходимость пупочной вены со значительным расширением поверхностных вен пупочной области, спленомегалией, громким дующим шумом в области пупка.

Пороки развития являются следствием нарушения нормального развития или задержки редукции образований, проходящих через пупочную область на ранних стадиях эмбриогенеза (грыжи, свищи, кисты и др.).

Грыжи. Замедление роста и смыкания боковых отростков первичных позвонков или нарушение вращения кишечника в первом периоде поворота приводят к развитию эмбриональной грыжи (грыжа пупочного канатика, пуповинная грыжа), к-рая выявляется при рождении ребенка; при этой грыже пуповинные оболочки выполняют функции грыжевого мешка (см. Грыжи , у детей). Слабость мышц передней брюшной стенки, пупочной фасции в верхней полуокружности пупочного кольца могут привести к образованию пупочной грыжи. Выявляются они позже, когда уже сформировался пупок. Грыжевое выпячивание у детей (чаще у девочек) возникает при сильном напряжении брюшного пресса при кашле, крике, запорах, а также в результате общей слабости мускулатуры; у взрослых пупочные грыжи чаще наблюдаются у женщин. Лечение оперативное.

Свищи и кисты. При задержке облитерации мочевого протока он может остаться открытым на всем протяжении (это приводит к образованию пузырно-пупочного свища) или на отдельных участках, что способствует возникновению кисты мочевого протока, пупочного свища, дивертикула мочевого пузыря (см. Мочевой проток).

При задержке обратного развития пупочно-кишечного (желточного) протока возникают такие пороки, как дивертикул Меккеля (см. Меккеля дивертикул), полный пупочно-кишечный свищ (полный свищ пупка), неполный свищ пупка и энтерокиста.

Рис. 1. Схематическое изображение некоторых пороков развития пупка (сагиттальный разрез): а - полный свищ пупка и б - неполный свищ пупка (1 - свищевое отверстие, 2 - свищ пупка, 3 - тонкая кишка); в - энтерокиста пупка (1 - брюшная стенка, 2 - энтерокиста, 3 - тонкая кишка).

Полный свищ пупка развивается в том случае, если пупочно-кишечный проток после рождения ребенка остается открытым на всем протяжении (рис. 1, а). Клин, картина этой патологии типична. У новорожденного сразу после отпадения пуповины из пупочного кольца начинают отходить газы и жидкое кишечное содержимое, это объясняется тем, что проток соединяет пупочную ямку с терминальным отделом подвздошной кишки. По краю пупочного кольца отчетливо виден венчик слизистой оболочки ярко-красного цвета. При широком свище постоянное выделение содержимого кишечника истощает ребенка, кожа вокруг пупочного кольца быстро мацерируется, присоединяются воспалительные явления. Возможна эвагинация (выпадение) кишки с нарушением проходимости кишечника. Диагностика не представляет значительных затруднений, в неясных случаях прибегают к зондированию свища (зонд проходит в тонкую кишку) или проводят контрастную фистулографию (см.) с йодолиполом.

Лечение полного свища пупка оперативное. Операцию проводят под наркозом, свищ предварительно тампонируют тонкой турундой и ушивают, что предупреждает возможное инфицирование раны. Свищ иссекают на всем протяжении очерчивающим разрезом. Нередко при широком основании свища осуществляют клиновидную резекцию кишки. Дефект кишечной стенки ушивают одно- или двухрядным кишечным швом под углом 45° к оси кишечной стенки. Прогноз, как правило, благоприятный.

Неполный свищ пупка (рис. 1, б) образуется при частичном нарушении обратного развития пупочно-кишечного протока со стороны брюшной стенки (если проток открыт только в области пупка, эта патология носит название грыжа Розера). Диагностика этого порока развития возможна только после отпадения пуповины. В области пупочной ямки остается углубление, из к-рого постоянно выделяется слизистая или слизисто-гнойная жидкость. Конец протока в этих случаях выстлан эпителием, идентичным кишечному, который и секретирует слизь. Быстро присоединяются вторичные воспалительные явления. Диагноз уточняют с помощью зондирования свища и определения pH его отделяемого.

Дифференциальную диагностику проводят с неполными свищами мочевого протока (см. Мочевой проток), разрастанием грануляций на дне пупочной ямки - фунгусом (см. ниже), омфалитом (см.) и кальцинозом тканей околопупочной области (см. ниже).

Лечение неполного свища пупка начинают с консервативных мероприятий. Ранку регулярно очищают р-ром перекиси водорода с последующим прижиганием стенок свищевого хода 5% спиртовым р-ром йода или 10% р-ром нитрата серебра. Возможно прижигание ляписным карандашом. При неэффективности консервативного лечения в возрасте 5-6 мес. производят оперативное иссечение свища. Во избежание инфицирования окружающих тканей и последующего нагноения раны свищ предварительно тщательно обрабатывают 10% спиртовым р-ром йода и 70% спиртом.

Осложнением полного или неполного свища является кальциноз пупка, для к-рого характерно отложение солей кальция (рис. 2) в тканях пупочного кольца и околопупочной области. В подкожной клетчатке околопупочной области появляются очаги уплотнения, присоединяются вторичные воспалительные изменения пораженных тканей, которые затрудняют или делают невозможной эпителизации:) пупочной ранки. Развивается клин, картина длительно мокнущего пупка - пупочная ранка плохо заживает, мокнет, из нее выделяется серозное или серозно-гнойное отделяемое. Свищевой ход или разрастание грануляций при кальцинозе отсутствуют. Края и дно пупочной ранки покрыты некротическими тканями. Диагноз кальциноза пупка ставят по наличию уплотнений в тканях пупочного кольца и околопупочной области. В сомнительных случаях показана обзорная рентгенография мягких тканей области пупка в двух проекциях. На рентгенограммах кальцификаты имеют вид плотных инородных включений. Лечение кальциноза пупка заключается в удалении кальцификатов путем выскабливания острой ложечкой или оперативного иссечения пораженных тканей.

Энтерокиста - редко встречающаяся врожденная, наполненная жидкостью киста, строение стенки к-рой напоминает строение стенки кишечника. Исходит она из стенки среднего отдела пупочно-кишечного протока. Энтерокисты в одних случаях утрачивают связь с кишкой и располагаются в брюшной стенке под брюшиной, в других - находятся около тонкой кишки и связываются с ней тонкой ножкой (рис. 1. в). Энтерокиста может нагноиться и стать причиной местного или разлитого перитонита (см.).

Энтерокисты, располагающиеся в брюшной полости, необходимо дифференцировать с лимфатическими кистами, возникающими из эмбриональных лимф, образований (см. Лимфатические сосуды), а также с дермоидными кистами (см. Дермоид), являющимися производными эктодермы, отшнуровавшимися в эмбриональном периоде и погруженными в подлежащую соединительную ткань. Лечение энтерокист оперативное.

Пороки развития вены и артерий пуповины. Отсутствие пупочной вены или пороки ее развития приводят, как правило, к внутриутробной гибели плода. Пупочные артерии могут быть асимметричными или одна из артерий может отсутствовать. Эта патология нередко сочетается с пороками развития органов брюшной полости, напр, с болезнью Гиршспрунга (см. Мегаколон), или забрюшинного пространства, напр. с пороками развития почек (см.), мочеточников (см.).

Кожный пупок - один из частых пороков развития пупка. При этом отмечается избыток кожи, который сохраняется в дальнейшем. Его рассматривают лишь как косметический дефект. Лечение оперативное.

Амниотический пупок - сравнительно редкая аномалия, при к-рой амниотические оболочки с пуповины переходят на переднюю брюшную стенку. После отпадения остатка пуповины на передней брюшной стенке остается участок диаметром 1,5-2,0 см, лишенный нормального кожного покрова и постепенно эпидермизирующийся. Этот участок необходимо тщательно оберегать от случайного травмирования и инфицирования.

Заболевания . Мумифицированный пупочный канатик обычно отпадает на 4-6-й день жизни, а оставшаяся пупочная ранка при нормальном гранулировании эпителизируется и заживает к концу 2-й - началу 3-й недели. При инфицировании остатка пуповины он не мумифицируется и своевременно не отпадает, а остается влажным, приобретает грязно-бурый цвет и издает неприятный зловонный запах. Эта патология носит название гангрены остатка пуповины (sphacelus umbilici). В дальнейшем пуповина отпадает, после чего обычно остается инфицированная, сильно гноящаяся и плохо заживающая пупочная ранка, в к-рой видны зияющие пупочные сосуды. Нередко гангрена остатка пуповины может стать причиной развития сепсиса (см.). Лечение комплексное, включает назначение антибиотиков широкого спектра действия.

При пиорее или бленнорее пупка , вызванных стрептококками и стафилококками или гонококками и другими возбудителями, отделяемое из пупочной ранки приобретает гнойный характер и скапливается в значительном количестве в складках и углублениях формирующегося пупка. Лечение местное (обработка ранки р-ром перманганата калия, физиотерапевтические процедуры) и общее (назначение антибиотиков).

Рис. 1-3. Рис. 1. Воспаление пупка с изъязвлением (ulcus umbilici). Рис. 2. Грибовидное разрастание грануляционной ткани в области пупка (fungus umbilici). Рис. 3. Распространение воспалительного процесса с пупка на окружающую кожу и подкожную клетчатку (omphalitis).

Затянувшееся заживление гноящейся пупочной ранки может привести к изъязвлению ее основания, к-рое в этих случаях покрывается серозно-гнойным отделяемым серовато-зеленоватого цвета, - язва пупка (ulcus umbilici) - цветн. рис. 1. При затянувшемся заживлении пупочной ранки грануляционная ткань может разрастаться и образуется небольшая опухоль - гриб пупка (fungus umbilici) - цветн. рис. 2. Лечение местное - прижигание ранки 2% р-ром нитрата серебра, обработка ее крепким р-ром перманганата калия или р-ром бриллиантового зеленого.

Обильное воспалительное отделяемое из пупочной ранки иногда является причиной раздражения и вторичного инфицирования кожи вокруг пупка. Появляются мелкие, а иногда и более крупные гнойнички - pemphigus periumbilical is. Лечение заключается во вскрытии гнойничков и обработке их дезинфицирующими р-рами; при распространенном процессе назначают антибактериальную терапию.

Если воспалительный процесс с пупочной ранки переходит на кожу и подкожную клетчатку, в окружности пупка развивается омфалит (цветн. рис. 3), течение к-рого может быть различным. Выделяют несколько форм: простой омфалит (мокнущий пупок), флегмонозный и некротический омфалит (см.).

В ряде случаев инфекция распространяется по пупочным сосудам, чаще всего по влагалищу артерии, и переходит на сосудистую стенку, что приводит к развитию пупочного периартериита. Воспаление пупочной вены наблюдается значительно реже, но протекает более тяжело, т. к. инфекция распространяется по системе воротной вены в печень, вызывая диффузный гепатит, множественные абсцессы и сепсис. Если воспалительный процесс с сосудов или окружающих их тканей переходит на соединительную ткань и клетчатку передней брюшной стенки, то развивается преперитонеальная флегмона. Лечение комплексное, включает антибактериальную терапию и направлено на предупреждение развития сепсиса.

Возможно инфицирование пупочной ранки возбудителем дифтерии (дифтерия пупка), микобактериями (туберкулез пупка). Лечение специфическое (см. Дифтерия , Туберкулез).

Пупочные кровотечения. Различают кровотечения из пупочных сосудов и паренхиматозные кровотечения из гранулирующей пупочной ранки. Пупочные кровотечения возникают вследствие недостаточно тщательной перевязки пуповины или в результате повышения кровяного давления в артерии при расстройствах кровообращения в малом круге, что чаще всего наблюдается у детей, родившихся в асфиксии, а также у недоношенных с ателектазом легких и при врожденных пороках сердца. Нарушение процесса нормальной облитерации пупочных сосудов, задержка в них тромбообразования в связи с нарушением коагулирующих свойств крови ребенка или последующее расплавление тромба под влиянием вторичного инфицирования также могут быть причиной сосудистых пупочных кровотечений.

Лечение оперативное и заключается в повторной перевязке пуповины, а также назначении по показаниям средств, повышающих свертываемость крови.

Опухоли. В пупочной области наблюдаются доброкачественные и злокачественные опухоли, иногда отмечаются метастазы различных злокачественных опухолей, напр, рака яичников. Редко встречаются опухоли, исходящие из мочевого протока (урахуса). Среди доброкачественных опухолей пупка и пупочной области встречаются фиброма (см. Фиброма, фиброматоз), лейомиома (см.), липома (см.), невринома (см.), нейрофиброма (см.), гемангиома (см.).

Опухоли мочевого протока встречаются преимущественно у мужчин старше 50 лет. Появляются жалобы на боль, иногда отмечается гематурия, при пальпации может быть определено опухолевидное образование в области брюшной стенки. По локализации выделяют опухоли, расположенные в стенке мочевого пузыря (чаще коллоидная аденокарцинома), опухоли, расположенные между мочевым пузырем и пупком (обычно фиброма, миома, саркома) и опухоли в области пупка (чаще аденома, фиброаденома). Метастазы опухолей мочевого протока отмечаются редко. Нередко опухоли возникают в области пупочного свища и, как правило, не достигают больших размеров. При коллоидной аденокарциноме из пупочного свища или язвы может выделяться желатинозная масса. Злокачественные опухоли могут прорастать в брюшную полость и ее органы.

Лечение опухолей мочевого протока только оперативное. Все опухоли мочевого протока не чувствительны к лучевой терапии и противоопухолевым средствам. Непосредственные результаты оперативного лечения хорошие. Отдаленные результаты изучены мало. Рецидивы появляются в течение 3 лет, а в более поздние сроки наблюдаются у отдельных больных.

Библиография: Бабаян А. Б. и Соснина Т. П. Аномалии развития и заболевания органов, связанных с пупочным кольцом, Ташкент, 1967; Долецкий С. Я. и Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, ч. 2, с. 577, М., 1970; Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В. и Акопян В. Г. Хирургия новорожденных, М., 1976; Долецкий С. Я. и др. Контрастные исследования системы воротной вены и аорты через пупочные сосуды у детей, М., 1967; Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста, под ред. Ю. Ф. Исакова и Ю. М. Лопухина, М., 1977; Островерхов Г. Е. и Никольский А. Д. К технике портографии, Вестн. хир., т. 92, № 4, с. 36, 1964; Тур А. Ф. Физиология и патология периода Новорошденности, с. 213, Л., 1955; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 52, Л., 1972; Хирургия пороков развития у детей, под ред. Г. А. Баирова, Л., 1968.

В. А. Таболин; В. В. Гаврюшов (пороки развития), А. А. Травин (ан.).

Белая линия живота (linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы, и направление ее соответствует срединной линии тела.

Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5-8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком – 1,5 см, а на уровне пупка – 2,0-2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3-5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2-3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой.

В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности – пупочная вена. В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: urachus – в срединную пупочную связку, пупочные артерии – в латеральные пупочные связки, а пупочная вена – в круглую связку печени.

После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представляется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более податливым.

Слои, образующие пупок, состоят из тонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.

Пупочная фасция , представляющая собой часть внутрибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком, в других – совсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко фасция развита слабо. В соответствии с этим и прочность слоев на месте пупочного кольца бывает разной. Пупочная вена проходит в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия, сзади – пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее – на 4-6 см выше его. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж (herniae umbilicales).

Пупочное кольцо (в пренатальном периоде содержит пупочный канатик, где проходят пупочные артерия, вена и мочевой проток).

Спереди кольца – тонкая кожа и поверхностная фасция.

Сзади – fascia endoabdominalis и париетальная брюшина.

Пупочный канал: передняя стенка – задняя поверхность белой линии; задняя стенка – пупочная фасция; боковые стенки – медиальные края влагалищ прямой мышцы живота.

Брюшина

Париетальная - серозная оболочка, покрывает изнутри переднюю брюшную стенку от диафрагмы до паховой связки;

Висцеральная – серозная оболочка, покрывающая внутренности.

Брюшина ниже пупка образует складки и ямки:

- срединную пупочную складку (покрывает урахус);

Медиальные пупочные складки (покрывает пупочные артерии);

- латеральные пупочные складки – над нижними чревными сосудами;

Надпузырные ямки – между срединной и медиальной пупочными складками;

- медиальные паховые ямки – между медиальными и латеральными пупочными складками (место выхода прямых паховых грыж);

- латеральные паховые ямки - кнаружи от plica umbilicalis lateralis (место выхода косых паховых грыж).

Верхняя стенка живота (диафрагма, m.phrenicus )

Границы – от нижнего края мечевидного отростка параллельно реберной дуге к XII ребру и телам LIII-LIV.

Реберная часть: волокна поперечной мышцы по боковым отделам диафрагмы;

Грудинная (сухожильная) часть: имеет треугольную фасциальную щель (внутренние грыжи – левосторонняя парастернальная грыжа Ларрея; правосторонняя – Морганьи);

Поясничная часть: образована правой и левой ножками диафрагмы.

Кровоснабжение и иннервация диафрагмы

Артериальное: мышечно-диафрагмальные, перикадио-диафрагмальные (от внутренней грудной артерии), верхние и нижние диафрагмальные (от брюшной аорты), задние межреберные артерии (от грудной аорты).

Венозный отток: в системы верхней и нижней полых вен.(с порто-кавальными анастомозави).

Иннервация – правый и левый диафрагмальные нервы, диафрагмальное сплетение.

Грыжа

Выход внутренностей, покрытых париетальной брюшиной, через слабые места в мышечно-апоневротическом слое переднебоковой брюшной стенки под кожу.

Указанный механизм образования грыжи характеризует наружные грыжи живота.

Внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в карманах, складках брюшины и брыжейки, а также в щелях или отверстиях диафрагмы.

Классификация грыж по анатомическим признакам:

Паховые грыжи (прямые и косые)

Бедренные грыжи

Грыжи белой линии живота (эпигастральные)

Пупочные грыжи

Грыжи спигелиевой линии

Поясничные грыжи

Запирательные грыжи

Элементы грыжи:

Грыжевые ворота – дефект стенки живота или естественное отверстие, через которое выходит грыжа;

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая за пределы грыжевых ворот (различают шейку, тело и дно);

Содержимое грыжевого мешка (край большого сальника, петли кишок, мочевой пузырь и другие органы).

Особым видом грыж являются скользящие грыжи. Грыжевой мешок в этих случаях представлен частично стенкой полого органа, не покрытой брюшиной (мочевой пузырь, слепая или восходящая кишки и т.д.)

Различают также ущемлённые грыжи. Грыжа считается ущемлённой, если в грыжевом мешке на уровне грыжевых ворот происходит сдавление внутренних органов с последующим нарушением кровообращения, развитием кишечной непроходимости и некроза органа. Различают эластическое, каловое и комбинированное ущемление грыжи. Среди разновидностей ущемления выделяют ретроградное ущемление (ущемлённые петли располагаются как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости) и пристеночную грыжу (сдавление в ущемляющем кольце стенки кишки, противоположной брыжеечному краю).

Паховый канал

(расположен над медиальной половиной паховой связки)

Стенки пахового канала:

Передняя: апоневроз наружной косой мышцы живота;

Задняя: поперечная фасция (часть внутрибрюшной фасции);

Верхняя: свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота;

Нижняя: паховая связка – подвернутый апоневроз наружной косой мышцы живота.

Паховый промежуток – пространство между верхней и нижней стенками пахового канала

Поверхностное паховое кольцо (ППК) – щель в апоневрозе наружной косой мышцы, пропускающая элементы семенного канатика или круглую связку матки. ППК образует две ножки: латеральную, прикрепляется к лобковому бугорку; медиальную (направляется к лобковому симфизу).

Верхний край – волокна апоневроза наружной косой мышцы противоположной стороны.

Нижний край – пучки волокон паховой cвязки в апоневрозе наружной косой мышцы.

Глубокое паховое кольцо - внутреннее отверстие в поперечной фасции (задняя стенка пахового канала), соответствует латеральной паховой ямке, через которую проходят семенной канатик или круглая связка матки.

Паховые грыжи

Чаще встречаются у мужчин в связи с тем, что паховый промежуток у них имеет треугольную, а не щелевидную форму, слабее укреплен мышечно-сухожильными слоями, он шире и короче.

Основными анатомически обусловленными видами паховых грыж являются косые и прямые грыжи.

Косые паховые грыжи выходят через латеральную паховую ямку брюшины, бывают врожденными и приобретенными . Приобретенные грыжи характеризуются полной облитерацией влагалищного отростка и изоляцией яичка от грыжевого мешка (париетального листка брюшины).

У мальчиков при врожденных паховых грыжах, которые бывают только косыми, грыжевой мешок образован не заросшим влагалищным отростком брюшины на всем протяжении между внутренним отверстием пахового канала и яичком.

Косая паховая грыжа – выход грыжевого выпячивания через глубокое паховое кольцо, затем паховый канал (под оболочками семенного канатика) и поверхностное паховое кольцо с последующим опусканием в мошонку или большие половые губы.

Прямая паховая грыжа – выхождение выпячивания через медиальную паховую ямку, затем, разрушая заднюю стенку, проходит через поверхностное паховое кольцо вне оболочек семенного канатика.