Сдвг у детей: лечение и особенности обучения. Проблема создания комплекса методик для диагностики детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности

СДВГ: Методы организации деятельности

Методы организации учебной и трудовой деятельности детей с СДВГ

Организация пространства

Организация внешней среды

Внешняя среда ребенка с СДВГ должна быть очень хорошо организована. Все лишние раздражители удаляются из поля зрения. Уменьшая количество раздражителей в комнате, мы, таким образом, увеличиваем интенсивность их воздействия.

В таком, особым образом организованном пространстве, ребенок с СДВГ может лучше сконцентрировать свое внимание на предметах, глубже понять их природу

При самом положительном исходе, ребенок может действительно чем то заинтересоваться, захотеть делать, испытывать удовлетворение от проделанной работы или игры. Это уже является основой для дальнейшего развития его самостоятельности.

Устойчивость домашнего мира

Домашний мир ребенка с СДВГ должен быть устойчивым. Расположение мебели в комнате, занавески, вещи, все должно оставаться на своих местах. «Свободной энергии» (энергии концентрации) у такого ребенка и без того мало, механизмы концентрации и торможения работают с трудом. По этой причине, домашний мир ребенка должен быть суперпредсказуемым. Только из такого мира ребенок сможет совершать свои вылазки в большой изменчивый мир и делать небольшие исследования.

Организация рабочего места

Рабочее место ребенка с СДВГ должно находиться в тихом месте, далеко от телевизора и постоянно открывающихся дверей. Все шумовые раздражители должны быть удалены. Ребенку нужна тихая и спокойная обстановка для занятий.

Мелочей в организации рабочего места быть не может. Стол и стул должны быть соответственой высоты, чтобы ноги ребенка стояли на полу, не болтались и не подворачивались под себя, приводя к искривлению позвоночника, нарушению кровообращения в следствие этого и к еще большему дефициту концентрации внимания.

Ребенку с СДВГ не хватает психической энергии, так необходимой для конструктивной деятельности. Его бестолковая беготня является реакцией на всевозможные внештатные ситуации и внешние раздражители. Организовав хорошо комнату ребенка, сделав ее знакомой и предсказуемой, можно значительно сократить непродуктивное расходование энергии и направить ее в нужное русло.

Организация времени

Режим дня

Вся жизнь гиперактивного ребенка должна подчиняться определенному режиму дня. Режим важен для всех детей, но для гиперактивного ребенка он важен вдвойне. Остатки регуляторных механизмов могут работать только в условиях максимальной упорядоченности.

Выработка правильных привычек происходит только тогда, когда все необходимое делается в одно и тоже время, изо дня в день.

Наилучшее время для работы

Воспитатели детских садов, школьные учителя, родители должны помнить, что ребенок лучше всего работает в начале дня и в начале урока или занятия, хуже всего он усваивает материал в конце дня или в конце урока.

Расписание в картинках (распорядок дня)

Для эффективной организации времени хорошо подходит расписание в картинках. Его можно разместить на специальном стенде в группе детского сада, в классе или дома. Дома можно использовать также специальный альбом с велькро полосочками. На эти полосы буду прикрепляться карточки, с обратной стороны которых тоже наклеен кусочек велькро. Таким образом картинки и их последовательность можно менять каждый день.

В таком альбоме или на стенде в нужной последовательности располагаются виды деятельности, игры и занятия. Для того, чтобы детям было легче воспринимать информацию, на карточках пишутся не только слова, но и рисуются картинки или всем понятные символы. Расписание в картинках очень хорошо организует деятельность ребенка.

Заранее обговоренные правила

Озвучить правило поведения.

Когда учитель дает классу выполнить задание, можно именно гиперактивного ребенка попросить «озвучить» что надо делать и каким образом. Если ребенок уже умеет писать, он может составить список правил выполнения задания. Если в процессе выполнения этого задания какое то правило будет нарушено, учитель без лишних слов и напряжения может указать ему на эти правила.

Правила перед началом работы

Родителям не рекомендуется читать своим гиперактивным детям длинные нотации. Эти длинные нотации все равно не будут выслушаны до конца. Лучше объяснить ребенку, что за выполнение установленных правил он получит поощрение. За невыполнение правил наиболее целесообразным будет лишать ребенка определенных преимуществ или же возможности заняться тем, что ему интересно.

Краткость инструкции

Все инструкции, предъявляемые гиперактивному ребенку, должны быть четкими и краткими, не более 10 слов. В противном случае ребенок эту инструкцию не поймет, на запомнит, не будет ей следовать.

Давая инструкцию, нужно также учитывать неумение ребенка выслушивать до конца, неумение длительное время подчиняться групповым правилам, быструю утомляемость.

Алгоритмичная организация учебной деятельности

Системность подачи информации создает системно организованную память, облегчает поиск необходимой информации, развивает мышление. Такая подача информации снижает нагрузку на внимание и систематизацию материала при запоминании. Формулировки, иллюстрации, оформления не должны содержать ничего лишнего и отвлекающего.

Предложенная работа должна представлять из себя хорошо организованную последовательность определенных видов деятельности, между которыми можно делать небольшие перерывы. Каждый такой вид деятельности представляется короткой инструкцией, отраженой в рисунке или схеме.. Рисунок или схема находятся перед глазами ребенка.

Инструкции должны быть короткими или разделенными на короткие части для того, чтобы хватало объема оперативной памяти, не происходило выпадения, замен, перестановки частей информации.

Идти от особенностей ребенка

Надо не ломать гиперактивного ребенка, а идти от его особенностей

Гиперактивные дети не злы и не злонамерены. Как правило, они готовы сотрудничать с другими людьми, но они не умеют этого делать. Не надо их ломать, надо идти от их особенностей и давать им шанс проявить себя. Только в этом случае отношения с учителями и сама учебная деятельность может наладиться.

Иногда особенности гиперактивного ребенка довольно сложные и могут сильно раздражать родителей и учителей. Даже в этом случае можно организовать учебную деятельность так, чтобы ребенок мог проявить себя и добиться успеха.

В каждом конкретном случае ситуация должна быть тщательно проанализирована и должен быть подобран индивидуальный подход к ребенку. Вобор правильной стратегии -это большая ответственость. Если ситуация с конкретным ребенком проанализирована неправильно, его положение в семье и в детском коллективе, а также его поведение могут значительно ухудшиться.

Альтернативная форма поведения

Постоянные окрики и наказания, на которые так щедры взрослые люди не дадут желаемых результатов. Более того, они могут способствовать формированию и закреплению отрицательных качеств ребенка, а так же негативного отношения к учебному процессу в принципе.

Когда ребенок ведет себя неправильно и этим всех раздражает, можно попробовать предложить альтернативную форму поведения. Например: «Нельзя разрисовывать обои, но если ты хочешь рисовать на стене, давай прикрепим на нее лист бумаги». Или: «У нас в группе кидаться игрушками нельзя. Если ты хочешь бросить что-то, я дам тебе паролоновый мячик»

В сочетании с другими методами модификации поведения, такой способ может сохранить много нервов и драгоценного времени.

Моментальный характер поощрений

И в системе поощрений приходится учитывать особенности гиперактивного ребенка. Он не умеет долго ждать, поэтому поощрения должны носить моментальный характер и повторяться каждые 15-20 минут. И в школах и дома можно практиковать систему выдачи жетонов. Жетоны в дальнейшем обмениваются на то, что ребенку интересно.

Последовательность выполнения задания

Неправильная последовательность выполнения заданий

Учителя очень часто рекомендуют выполнять сначала самые сложные задание, а потом что нибудь попроще и полегче. В этом, конечно же, есть своя логика. Вначале занятий голова хорошо соображает и ребенок еще не устал. Это абсолютно верно для любых других детей, но не для гиперактивных. Если ребенок сталкивается со сложным заданием в самом начале работы, он «опускает руки» и ничего не делает, потеряв полностью свою сосредоточенность.

Начинаем с легкого задания, делаем разогрев

Дети с СДВГ любят делать то, что у них хорошо получается. Они не стремятся к преодолению трудностей и сложные задания их не вдохновляют. По этой просотой причине, в начале занятия необходимо дать самое легкое задание, такое, с которым ребенок может справиться без напряжения. Например, можно начать с повторения уже пройденного материала.

«Разогревшись», ребенок приобретает нужную сосредоточенность и уверенность в своих силах. После первого задания он может выполнить что-то более сложное или начать ознакомление с новым материалом. Ребенка нужно обязательно похвалить за выполнение задания. Дети с СДВГ нуждаются в похвале и поддержке взрослых гораздо больше, чем их здоровые сверстники.

Заканчивать опять чем-то легким

Заканчивать нужно опять чем то легким, потому-что гиперактивный ребенок быстро утомляется. Нужно давать такое задание, с которым даже уставший ребенок может справиться. Очень важно, чтобы у ребенка осталось общее ощущение успешности проведенного занятия.

Особенности интеллектуальной деятельности

Очень часто у детей с СДВГ возникают проблемы с закреплением материала, то есть переведением усвоенного из кратковременной рабочей памяти в долговременную память, с возможностью извлечения материала в любой нужный момент. Если занятие по новой теме было единичное, гиперактивный ребенок может продемонстрировать понимание материала и ответить на вопросы, но на следующий день ничего не помнить.

Некоторым детям нужно меньшее количество повторений материала, некоторым большее. Родители, незнакомые с этой особенностью своих гиперактивных детей, часто злятся и думают, что ребенок не хочет отвечать на вопросы, делает это намеренно. Такому ребенку просто нужны повторения, подкрепленные визуально различными рисунками и схемами.

Цикличность интеллектуальной активности

Интеллектуальная деятельность гиперактивных детей отличается цикличностью. У такого ребенка есть интенсивные рабочие периоды, есть и периоды «выключения». По меньшей мере, домашняя работа должна быть подстроена под ритм работы мозга ребенка. Если он смотрит в пространство, перебирает ручки, перекладывает карандаши, надо его оставить в покое, хотя бы на 5-10 минут. После короткого периода восстановления сил, можно вернуться к занятиям.

Особенности мышления

Развитие мышления. Особенности мышления

Чтобы нормально развивалось произвольное внимание, память и самоуправление, необходимо тренировать мышление. Мышление ребенка с СДВГ долгое время остается «линейным», т.е. интеллектуальный анализ оказывается возможным по одному параметру и в одном направлении. Это характерная особенность мышления дошкольников 5-7 лет, хорошо описанная Пиаже. У детей с СДВГ эта характеристика мыслительных процессов присутствует более длительное время. Положительным моментом здесь является то, что в отличие от ситуации с маленькими детьми, опора на наглядность и вынесение вовне промежуточных результатов мышления может оказать существенную помощь.

Визуальное мышление

При развитом визуальном мышлении ребенок быстро обучается пользоваться различными рисунками, чертежами, таблицами, т. е. различными опорными схемами. Этим он снимает нагрузку на оперативную память и мышление, значительно повышая общую эффективность собственной мыслительной деятельности. Визуальное мышление хорошо развивается в играх, связанных с моделированием, конструированием, выкладыванием узоров, картинок по образцам (конструкторы, мозаики, кубики и пр.). Визуальное мышление, по всей вероятности, является сильной стороной ребенка с СДВГ. Это нужно обязательно использовать в работе с ним.

Развитие слабых функций

Развитие и тренировка слабых функций

Организация коррекционно-педагогической работы должна соответствовать 2 основным условиям:

Занятия с ребенком должны проходить в эмоционально-привлекательной форме, тем самым повышая переносимость предъявляемой нагрузки, улучшая качество усвоения материала и самоконтроля.

Подбор таких игр, которые обеспечивают тренировку одной функциональной особенности, и не возлагали бы нагрузку на все остальные дефицитарные особенности.

Параллельное соблюдение двух или трех условий одновременно вызывает у ребенка с СДВГ существенные затруднения. Даже при всем желании, ребенок не может одновременно быть внимательным, спокойным и сдержанным. Отсюда основное правило развития необходимых качеств у этих детей - предъявляя ребенку игру, требующую напряжения, сосредоточения, удержания и произвольного распределения внимания, следует до минимума снизить нагрузку на самоконтроль импульсивности и не ограничивать двигательную активность.

Компьютерные игры

Компьютерные игры успешно развивают дефицитарные функции гиперактивного ребенка. С помощью тестирующих и тренировочных програм «Зоопарк»и «Внимание» можно протестировать внимание по параметрам устойчивость, распределение, удержание, интенсивность. После тестирования, можно тренировать слабые функции с помощью этих же програм.

Программы пакетов «Зоопарк»и «Внимание»выполнены в интересной игровой форме, что существенно повышает мотивацию ребенка и побуждает его продолжить тренировки. Игры вызывают нормальный здоровый азарт ребенка, позволяющий гиперактивному ребенку справиться с заданиями.

Что утомляет?

При переутомлении деятельность мозга дизорганизована

Гиперактивного ребенка утомляет монотонная однообразная работа. Впрочем, внутренних резервов на любую другую работу у него не так уж и много. При переутомлении деятельность мозга может быть настолько дизорганизована, что стираются уже установленные связи, та информация, которая уже усвоена.

Плохие дни и плохие часы

У ребенка с СДВГ могут быть исключительно плохие дни, когда он ничего не удерживает в голове и забывает уже усвоенный материал. Не надо его за это ругать и стыдить. Лучше дать время отдохнуть или вообще отложить все на следующий день, сказав ребенку, что сейчас не получается, в следующий раз он обязательно все сделает хорошо. Ребенок будет только благодарен родителям за такое понимание.

Нужно обязательно определить периоды наибольшей работоспособности гиперактивного ребенка. У него бывают не только плохие дни, но и плохие часы или плохое время суток для работы и усвоения нового материала. Заставлять ребенка в такие часы делать что-то сложное для него, например писать, значит губить нервные клетки и ему и себе. К тому же, это практически пустая трата времени. Хорошо, если ребенок сам научиться чувствовать и контролировать такие свои состояния. Это полезно в любом возрасте. В год поступления в школу, когда ребенок идет в первый класс, это может оказать существенную помощь в адаптации к новым условиям и режиму дня.

Не надо усаживать ребенка

Занятия с дошкольниками не обязательно проводить за рабочим столом. Подходящим может быть любое место в квартире: ковер в зале, диван, кухонный стол, ванная комната. Ребенок может ходить, ползать и даже бегать. В последнем случае маме прийдется бегать вместе с ним. Маленький гиперподвижный ребенок лучше усваивает информацию на ходу. Фиксация позы отнимает у него очень много сил, на занятия их уже не остается.

Короткие занятия

Занятия должны быть короткими, не более 10 минут. Если ребенок не удерживает внимания больше 2 минут, не надо из-за этого расстраиваться. Через какое-то время можно будет заниматься в течение 3 минут, а потом постепенно довести время занятий до 5-10 минут.

Подготовить все заранее

Все материалы, наглядные пособия, игрушки и картинки должны быть подготовлены заранее. Соображать на ходу во время занятий не допустимо. Можно потерять время и внимание ребенка. Занятия должны проходить в «едином порыве». Это возможно только при тщательном предварительном обдумывании. Если начать искать нужные предметы или игрушки на самом занятии, ребенок может активно включиться в процесс поиска, совершенно позабыв о чем шла речь.

Регулярность занятий

Ребенка надо приучать к регулярности занятий. Если занятия проходят каждый день после полдника, например, то мозг ребенка будет соответственно настраиваться к этому времени. Лучше проводить занятия по пять минут 3 раза в день и каждый день, чем по полчаса, но 2 раза в неделю. Регулярные занятия дают гораздо больше результатов.

Обучение грамоте

Развитие навыков письма

Мелкую моторику, необходимую для выработки навыков письма и хорошего почерка лучше развивать раскрашиванием по методу Монтессори. Детям обычно это нравится больше, чем мучиться с прописями. Если ребенок сначала будет заниматься раскрасками, то потом прописывание букв ему будет даваться намного легче.

Обучение чтению

Обучение гиперактивного ребенка чтению должно опережать усвоение навыков письма. Если у ребенка не сложился комплексный зрительно-звуковой образ слова, то при письме он будет кое-как перерисовывать слова по буквам.

Характерными ошибками, при этом, будут добавления, опускания, пропуски элементов и целых букв. Писать правильно только с помощью визуального контроля очень сложно.

Без беглого чтения не будет грамотного письма. Процесс обучения беглому чтению может растянуться на годы, если ребенку будут предлагаться слишком большие или слишком сложные тексты. Гиерактивный ребенок совершенно не готов преодолевать такие трудности и постарается этих трудностей избегать всеми возможными средствами.

При обучении гиперактивного ребенка чтению, основной целью должно быть понимание прочитанного. Сначала ребенку дается возможность понять текст, разобрав его про себя, потом этот текст читается вслух. Когда ребенок сразу читает вслух, он выполняет одновременно 2 операции. Для этого необходимо распределение внимания, которого как раз не хватает. Гиперактивные дети озвучивают текст как могут, не понимая смысла прочитанного. Как следствие, дети не могут хорошо пересказать или ответить на вопросы. У ребенка может сформироваться стойкое отрицательное отношение к процессу чтения.

Обучение математике

Как правило, математика нравится гиперактивным детям гораздо больше, чем чтение и письмо. Если математический материал дается алгоритмично, структурированно, выделяется сущность, то он очень быстро усваивается. Здесь могут помочь графические изображения алгоритма каждой темы, нанесенные на карточки. В младших классах используются проигрывания алгоритмов. Дети строят «змейку» или «паровозик», чтобы проиграть последовательность действий или событий, которые надо усвоить.

Обстановка на уроке

Нельзя требовать от гиперактивных детей невозможных вещей. Самоконтроль и соблюдение дисципины исключительно сложны для детей с СДВГ. Если ребенок личностно созрел и пытается сидеть спокойно, не вертеться, слушать внимательно, при этом переживает, что у него не слишком хорошо получается, то это значит, что он расходует слишком много своей энергии, переутомляется и теряет работоспособность. Если учитель не слишком заостряет внимание на строгом соблюдении дисциплины, а уроки проходят в игровой форме, гиперактивные дети ведут себя более спокойно и работают более продуктивно. В любом случае, обстановка на уроке должна быть легкая и непринужденная.

Также замечено, что чем драматичнее и эмоциональнее подается учителем материал, тем легче гиперактивному ребенку его усваивать. Гиперактивного ребенка привлекает все новое, неожиданное, эмоциональное, поэтому, когда учитель добавляет в свои объяснения больше экспрессии, это привлекает ребенка и помогает лучше усвоить материал.

Домашняя работа

В самом начале о самостоятельности надо забыть

Учителя, конечно же, настаивают на развитии самостоятельности. Если родителей серьезно беспокоит развитие их ребенка, то им надо будет на первое время забыть об этом. С ребенком надо будет «сидеть» и заниматься. Самое большее, чего можно ожидать от ребенка, это самостоятельное выполнение тех заданий, которые он очень любит и которые у него хорошо получаются..

Упреждающее знакомство с информацией

Систематизация любого материала у таких детей проходит медленнее, чем у других детей. Для гиперактивного ребенка очень полезно ознакомиться заранее с материалом, который он будет проходить в классе на следующем уроки. Это позволит ему усвоить, по крайней мере, основные опорные моменты предстоящего урока.

Также, дома необходимо будет выполнять не только домашние задания, но и повторять то, что было сделано в классе. Родители ребенка с СДВГ должны быть к этому готовы.

Оформительская работа

Первые годы в школе надо освободить ребенка от любой оформительской работы. Родители сами могут провести поля и поставить точку в тетради, с которой надо начинать писать. Любая оформительская работа, отсчеты клеточек настолько утомляют ребенка, что у него не остается сил на основную работу.

Подвижные занятия и тренировки

Полезные виды деятельности для гиперактивного ребенка

Вместо того, чтобы подавлять чрезмерную активность, экспансию, агрессивность, лучше переводить все эти качества ребенка с СДВГ в разумное и полезное русло. Гиперактивный ребенок может заниматься каким нибудь видом спорта, только не травматичным. Склонность к травматизму из без того очень большая, ребенок совершает опасные для себя действия, не задумываясь о последствиях.

Для маленьких детей подходит ритмика, для детей постарше танцы, теннис, бег, плавание. Подвижные игры или тренировки вообще организуют все движения ребенка, включая мелкую моторику. Регулярные занятия физкультурой не только тренируют, но и дисциплинируют ребенка.

Спортивные и подвижные игры по правилам

Такие игры требуют достаточной организованности и подчинения точной цели. Постановка цели, действия по плану для гиперактивного ребенка являются трудным, но исключительно развивающим занятием. В такой игре происходит превращение бесцельной подвижности в целенаправленную активность. Основной задачей таких игр является выработка привычки к целенаправленной деятельности.

Зимой, когда нагрузка на нервную систему особенно велика и возможности подвигаться и побегать ограничены, очень полезно ходить на лыжах, кататься на коньках. Также можно позволять своему ребенку кататься с ледяной горки до упора, пока не устанет.

Снаряды, на которых можно повисеть

Хорошо, когда дома есть снаряды, на которых можно полазить, повисеть, покувыркаться. Даже в самой тесной квартире можно подвесить в дверном проеме перекладину с убирающимися кольцами и канатом. Для гиперактивного ребенка это прекрасная возможность разрядиться неразрушительным для всей семьи способом. Такие снаряды развивают также силу, ловкость, гибкость, уменьшают склонность к травматизму.

Дети с СДВГ - это дети со своими особенностями. К каждому такому ребенку можно подобрать ключик и дать ему возможность правильно развиваться. Родители и учителя должны очень хорошо знать характеристики гиперактивных детей, знать что они могут делать относительно легко, а что дается им с большим трудом. Учитывая особенности мышления, интеллектуальной деятельности и эмоционального развития, вполне реально помочь гиперактивному ребенку реализовать заложенные в нем способности и дать почувствовать себя успешным.

28.06.2010 00:00:00

Первым шагом в помощи детям с СДВГ должно быть признание биологической обусловленности ограничений в сфере самоконтроля и соответственно снятие обвинений с детей и их родителей. Вместе с тем мы должны осознать важность создания для ребенка компенсирующей среды, постоянной поддержки и помощи. Выраженность проблем и ограничений ребенка обусловлена не только самим СДВГ, но и характером взаимодействия ребенка с социальным окружением. Изменение ожиданий, подходов, воспитательных методов родителей и учителей может радикально изменить степень обусловленных СДВГ ограничений жизни ребенка.
Russell Barkley

Грамотная, основательная диагностика является чрезвычайно важной предпосылкой эффективной помощи ребенку с СДВГ. Речь идет не только о подтверждении диагноза расстройства, но и о комплексном, глубинном понимании каждой индивидуальной ситуации - без достижения этого невозможна ни одна успешная терапевтическая программа.

Диагностический процесс при СДВГ довольно сложен, требует времени, высокого уровня компетенции и мультидисциплинарной команды специалистов. Он имеет несколько базовых целей: установление диагноза СДВГ, выявление сопутствующих проблем и коморбидных расстройств, локализацию расстройства в биопсихосоциальном контексте жизни ребенка - в частности в контексте семьи и социальной среды - чтобы в конце концов получить целостную картину жизни ребенка. Это своего рода «разведка» - она позволяет оценить расположение сил на поле боя, внутреннюю, интраперсональную и внешнюю, интерперсональную динамику, наличие как расстройств, нарушений, психотравмирующих факторов, так и защитных, ресурсных факторов. Только при условии «ощущения» специалистом динамики ситуации, прогностической значимости различных факторов в жизни ребенка и их комплексного взаимодействия можно выстроить успешный и реалистичный план помощи, который всегда является конечным результатом хорошего диагностического процесса.

Впрочем, установление диагноза и достижение понимания ситуации в парадигме биопсихосоциальной модели - не единственные цели диагностического процесса. Другой чрезвычайно важной и часто пренебрегаемой целью является установление терапевтического альянса с семьей и ребенком, установление партнерских отношений, общего видения проблем, целей и совместно сформированного плана действий для их достижения. Без достижения альянса с семьей терапевтические вмешательства обречены на неудачу. Вопреки тому, что налаживание отношений с семьей может казаться чем-то легким и само собой разумеющимся, именно в этой сфере чаще всего закладывается фундамент недоразумений, которые приводят к неэффективному сотрудничеству и, соответственно, отсутствию ожидаемого результата. Умение строить партнерские, равноправные отношения требует как определенных коммуникативных навыков, так и личностных характеристик. В обучении специалистов в странах постсоветского пространства этой сфере часто уделяется недостаточно внимания. Поэтому родители нередко жалуются и выражают неудовольствие качеством отношений, которые у них складываются со специалистами.

Альянс с родителями невозможен также без общего видения и понимания проблем ребенка. Диагностический процесс действительно является общим исследованием проблем, он помогает более глубоко и комплексно увидеть биопсихосоциальные взаимодействия в жизни ребенка не только специалисту, но и родителям, а потому неизбежно сопровождается и психологическим просвещением, обучением родных ребенка. Для родителей понимание ребенка, его особых потребностей становится кардинально важной предпосылкой оказания грамотной помощи ребенку, успешного его воспитания. Russell Barkley (1996) назвал работу с родителями важнейшим терапевтическим мероприятием из всех имеющихся для детей с СДВГ. Поэтому грамотный диагностический процесс сопровождается постепенным и последовательным обучением и завершается презентацией данных обследования родителям и ребенку с информированием о природе расстройства, принципах и методах помощи. Поэтому уже диагностический процесс является одновременно и терапевтическим - граница, между диагностикой и началом терапии очень условна. Уже в процессе диагностирования часто проводятся терапевтически важные мероприятия, например, привлечение обоих родителей к исследованию путей решения проблем, реатрибуция (то есть перераспределение ответственности) по поводу причин поведенческих проблем и др. В течение качественного диагностического процесса у родителей обычно происходит не только определенный «катарсис», освобождение от ощущений вины, разочарования, безнадежности, растерянности и т.п., но и возрастает мотивация к действиям, единство, укрепляется надежда. Если возвратиться к метафоре «разведки», то диагностический процесс не только дает карту расположения и взаимодействия сил, но и способствует мобилизации ресурсов, объединению усилий и налаживанию эффективного партнерства.

Сложность и многогранность СДВГ обусловливает и диагностические трудности. Прежде всего, достоверное установление диагноза - это нелегкая задача. В отличие от других медицинских расстройств, для которых существуют четкие методы лабораторного или инструментального подтверждения, для СДВГ нет ни одного объективного метода диагностики, основным методом остается клиническое интервью. Причем в самом интервью основой для диагноза становится не прямое выявление у ребенка признаков СДВГ во время консультации, а данные анамнеза. Как уже упоминалось выше, по причине ситуативной вариабельности симптомов расстройства ребенок с СДВГ может на приеме у специалиста вести себя абсолютно адекватно, но это не исключает наличие СДВГ. Более того, нормальный ребенок при сильной усталости, долгом ожидании, плохом настроении на консультации может проявить черты гиперактивности, что увеличивает риск ошибочного выявления расстройства. В связи с тем, что при этом нарушении граница между нормальным поведением и расстройством весьма условна, устанавливать ее специалисту в каждом случае приходится «на собственное усмотрение» (в отличие от других расстройств, где все же существуют ориентиры). Таким образом, в силу необходимости принятия субъективного решения, достаточно высок риск ошибки: как невыявления СДВГ (это особенно касается более легких, «пограничных» форм расстройства), так и выявления расстройства там, где его на самом деле нет. Причем субъективность удваивается, ведь специалист ориентируется на данные анамнеза, которые отображают субъективное мнение родителей. Между тем родительские представления о том, какое поведение считать нормальным, а какое нет, могут быть очень разными и определяться многими факторами. В частности при высоком уровне стресса, общей усталости, наличии депрессии родители могут воспринимать нормальное для определенного возраста поведение ребенка как гиперактивное, когда на самом деле оно таковым не является, а просто не соответствует ожиданиям и порогу толерантности родителей.

Поэтому одним из основных принципов диагностики является тщательность, которая требует получения информации из нескольких независимых источников (родители, школа), а при необходимости и привлечения дополнительных методов получения более объективной информации (например, видеосъемка). В связи с тем, что СДВГ - это пожизненное расстройство с возможными серьезными вторичными последствиями, ошибочное установление или отрицание диагноза может иметь весомые негативные последствия для ребенка. Как уже было сказано, ребенок нуждается в комплексной, продолжительной помощи. Поэтому некоторые исследователи категорично настаивают на запрете постановки диагноза СДВГ на основе результатов 30-минутного обследования (Barkley , 1996. С. 260).

Однако это отнюдь не отменяет значимости выявления расстройства специалистами «первого звена», которые работают с большим количеством детей и не располагают большим количеством времени на одну консультацию. Это касается прежде всего врачей-педиатров и детских неврологов. Их роль чрезвычайно важна, ведь от своевременности диагностики и направления семьи за эффективной помощью зависит очень много. А для того чтобы заподозрить расстройство, на самом деле много времени не нужно: несколько скрининговых вопросов о наличии у ребенка поведенческих проблем, нарушения внимания и импульсивности, сведения о его успеваемости в школе и уровне двигательной активности могут оказаться достаточными. Такую же роль могут играть скрининговые опросники, которые предлагается заполнить родителям, а также информационные материалы на столиках или стендах в приемной и т.п. Очень важную роль в раннем выявлении СДВГ играют также педагоги - в частности, воспитатели детских садов и учителя младших классов. В учебно-воспитательном учреждении не заметить ребенка с СДВГ очень трудно, а потому важно распространять информацию об этом расстройстве именно в среде педагогов.

Итак, следующий этап диагностики может осуществляться в рамках мультидисциплинарной команды, которая специализируется на предоставлении услуг детям с поведенческими расстройствами и их семьям. В состав такой команды должны входить, по меньшей мере, два специалиста - психиатр и психолог. Приведем пример из опыта работы клиники центра «Джерело». В данной клинике в состав команды входят: детский психиатр, психотерапевт, психолог, детский невролог, социальный педагог, социальный работник, видеотренер. Поскольку центр «Джерело» является негосударственным учреждением, руководство обладает относительной свободой выбора кадровой комплектации команды и определения количества времени, которое отводится на диагностический процесс. При этом, к сожалению, в рамках существующей в постсоветском пространстве системы охраны психического здоровья не всегда возможно отвести 2-3 часа на проведение диагностики с одной семьей. Программа центра «Джерело» для детей с поведенческими расстройствами является аналогом западных «клиник СДВГ», которые специализируются на предоставлении семейно-центрированных мультимодальных форм помощи. Ниже приведен алгоритм диагностического процесса, который применяется в клинике центра согласно современным диагностическим протоколам.

Этапы диагностического процесса:

1. Детский психиатр: клиническое интервью с родителями и ребенком.
2. Применение диагностических опросников.
3. Психолог: нейропсихологическое обследование.
4. Получение информации от учителей (с помощью опросников и непосредственно в беседе).

При необходимости: дополнительные обследования педиатра/невролога, других специалистов, инструментальные и лабораторные исследования с целью дифференциальной диагностики и др.

С клинической точки зрения базовый метод диагностики СДВГ - клиническое интервью с родителями и ребенком. Интервью должно осуществляться согласно современным стандартам интервьюирования в детской психиатрии, описание всех его аспектов выходит за рамки этой книги. Его специфическими особенностями должно быть исследование наличия основных симптомов СДВГ, их проявлений в разных средах и последствий в разных сферах жизни ребенка. При этом важно также выяснить историю развития ребенка, время появления симптомов и их изменение в процессе возрастного развития ребенка. В связи с высоким индексом коморбидности при СДВГ необходимо активно искать симптомы сопутствующих расстройств - и часть клинического интервью должна быть направлена на исследование возможного наличия других проблем. То же касается и отделения СДВГ от других расстройств, которые могут проявляться подобным образом. При сборе анамнеза важно учесть как можно больше аспектов жизни и развития ребенка - в частности, исследовать ситуацию в школе, социальное, речевое, интеллектуальное развитие, сильные стороны ребенка, увлечения и т.п. В разговоре с родителями об имеющихся поведенческих трудностях ребенка неизбежно обнаруживается их собственное восприятие этих проблем, значение, которое они им придают, способы преодоления и т.д. С клинической точки зрения это очень важные аспекты, которые должны быть тонко исследованы без обвинения и осуждения родителей.

Стиль воспитания в семье, типичные реакции родителей на нарушение поведения, отличия во взаимодействии ребенка с матерью и отцом, атмосфера отношений с ребенком в целом являются важными сферами исследования (во время интервью применяется как метод опроса, так и метод непосредственного наблюдения).

Не менее значимой сферой исследования является семейная ситуация - в частности уровень стресса у родителей, их личностные качества, возможное наличие проблем в сфере психического здоровья (СДВГ, депрессия и др.), качество супружеских отношений, наличие социальной поддержки, ситуация других детей в семье, социально-экономический статус семьи и др. Клиницисту важно помнить, что некоторые из этих сфер особенно деликатны и родители могут скрывать определенную важную информацию (например, наличие в семье алкоголизма, случаев психиатрических заболеваний и т.п.) Эти сферы следует затрагивать с осторожностью, учитывая степень доверия со стороны родителей и объясняя, зачем эти вопросы задаются и почему эти знания так важны в плане эффективной помощи ребенку. Важно помнить, что не обо всем родители могут свободно говорить в присутствии ребенка, поэтому интервью структурируется так, что его вторая часть происходит с родителями наедине, когда ребенок идет на психологическое тестирование к психологу. Возможны различные варианты очередности опроса (например, сначала обследуется вся семья вместе, затем ребенок и родители по отдельности, или же сначала родители, затем все вместе и т.д.) Формат должен быть гибким в зависимости от каждого индивидуального случая.

Во время интервью необходимо пообщаться и с самим ребенком - как для исследования психического статуса, так и для того, чтобы узнать больше о личности ребенка, его самооценке, восприятии своих проблем, ситуации в семье, школе, его увлечениях, мечтах и т.д. Подробное описание интервью с ребенком выходит за рамки этой книги; следует лишь подчеркнуть, что для такого разговора нужно время, а также специфические техники, в частности проективные, игровые и др., которые бы помогли ребенку доверчиво раскрыть свой внутренний мир. Такое интервью не должно превращаться в допрос ребенка, оно требует умений и опыта, и, как часто говорят, находится на грани между «наукой и искусством». В процессе разговора с ребенком важной задачей является установление с ним отношений сотрудничества, доверия. Это нелегкая задача, если учесть, что часто ребенок подавлен опытом негативного отношения со стороны взрослых и настроен только на очередную порцию обвинений и критики. Ребенок нуждается в ощущении, что в него верят, его не судят, понимают, хотят помочь. Поэтому такое интервью неизбежно содержит психотерапевтический компонент. Вдобавок, если родители видят положительное отношение специалиста к ребенку, это может послужить для них моделью, примером взаимодействия, ведь зачастую выраженные поведенческие проблемы мешают родителям видеть в ребенке положительные стороны. А хорошая диагностика помогает увидеть ребенка всесторонне.

Первичное клиническое интервью с родителями и ребенком в клинике нашего центра занимает полтора часа, завершается оно разъяснением родителям смысла и значения предыдущих диагностических гипотез и необходимости следующих этапов диагностического процесса. В сложных случаях интервью со всей семьей либо отдельно с родителями или ребенком может быть продолжено на следующий день.

По завершении первого интервью родителям обычно даются предназначенные для них опросники, касающиеся симптомов СДВГ. Подобные формы позволяют системно опросить родителей обо всех симптомах, оценить степень выраженности проблем (что дает также возможность для сравнения и мониторинга эффективности терапии), а также сэкономить определенное время на интервью. Вместе с тем это является элементом психологического обучения и привлечения обоих родителей, Однако по поводу применения опросников существует и ряд серьезных предостережений, в частности, ни в коем случае нельзя ставить диагноз исключительно на основе приведенных в них данных, важно уточнить уровень понимания родителями вопросов, попросить их дать конкретные примеры симптомов, которые они отметили, и др. В нашей клинике используются опросники Barkley и Vanderbіlt (симптомы СДВГ и коморбидных расстройств), Goldsteіn (наличие социальных проблем у ребенка, стиль родительства), и опросник CBCL Achenbach (скрининг психиатрических расстройств у детей и подростков) .

Золотым правилом в диагностике СДВГ является подтверждение наличия расстройства по меньшей мере из двух независимых источников. Поэтому следующим, абсолютно необходимым диагностическим этапом является получение информации из школы от учителей. Цель данного этапа заключается не только в выявлении самого расстройства, но и в оценке ситуации в школе, успеваемости ребенка, его поведения, отношений с ровесниками и учителями, а также и характеристик самой школы, учителей, социальной среды и др. Обычно родителей просят передать учителям опросник Вандербильта, просьбу написать письменную характеристику на ребенка, а также попросить разрешения пообщаться с учителем по телефону. В сложных случаях, в частности при выраженном конфликте между родителями и учителями, может возникнуть необходимость прямого обращения специалиста клиники в школу, непосредственной встречи. Мы просим родителей также принести дневник ребенка, тетради и т.п. - иногда они являются наилучшим отражением проблем с поведением или невнимательностью.

Анализ данных из школы обычно производится при следующей встрече с родителями. Впрочем, желательно по возможности провести и непосредственный разговор с учителем по телефону или при встрече. Вовлечение учителей в диагностический процесс крайне необходимо, поскольку они являются чрезвычайно важными партнерами в помощи ребенку, и без их понимания проблем, конструктивного сотрудничества с родителями и мотивации к помощи достичь реальных изменений очень трудно.

В сомнительных, «пограничных» случаях, когда мнения родителей и специалистов по поводу наличия у ребенка расстройства различаются, имеет смысл видеосъемка и ее анализ (запись поведения ребенка на уроке и т.п.). Однако помощь важна и в случаях поведенческих проблем без диагноза СДВГ - суть, в конце концов, не в ярлыке...

Для всех детей с СДВГ, имеющих проблемы со школьной успеваемостью, необходимым элементом диагностического процесса становится нейропсихологическое обследование, целью которого являются установление уровня интеллектуального развития ребенка, а также выявление часто сопутствующих нарушений школьных навыков - чтения, письма, счета. Выявление этих расстройств важно и в плане дифференциальной диагностики, ведь при условии сниженных интеллектуальных возможностей вообще или специфических трудностях в учебе в частности нарушения внимания ребенка на уроках могут быть вызваны не СДВГ, а несоответствием программы уровню способностей ребенка.

Базовое педиатрическое и неврологическое обследование целесообразно в связи с необходимостью исключения «СДВГ-подобного» синдрома, обусловленного соматическими и неврологическими расстройствами. Важно помнить, что нарушения поведения и внимания у детей могут быть вызваны любыми общими соматическими заболеваниями - такими, как анемия, гипертиреоз, а также всеми расстройствами, которые служат причиной хронический боли, зуда, физического дискомфорта. Причиной «псевдо-СДВГ» могут быть и побочные действия определенных лекарств (например, дифенил, фенобарбитал), а также целый ряд неврологических расстройств (эпилепсия с абсансами, хорея, тики и многие другие). Если врач подозревает медицинскую причину, то может понадобиться дополнительное инструментальное, лабораторное обследование состояния здоровья ребенка (например, электроэнцефалография для исключения эпилепсии). Впрочем, важно подчеркнуть, что согласно современным рекомендациям экспертов и диагностических протоколов проведение обязательных инструментальных обследований детям с СДВГ (в частности электроэнцефалограммы, компьютерной томографии и др.) не показано. Вопреки тому, что у таких детей на ЭЭГ часто регистрируются некоторые нарушения, они не являются специфическими исключительно для СДВГ, следовательно, их наличие или отсутствие не может быть основанием для установления или неустановления диагноза СДВГ, а также для прогноза. Согласно выводу Американской академии неврологии и Американского общества клинической нейрофизиологии, «электроэнцефалография не имеет клинического значения ни в установлении диагноза СДВГ, ни в планировании лечения» (Nuwer, 1997). Конечно, это не касается тех случаев, когда есть подозрение на эпилепсию и ЭЭГ абсолютно целесообразна.

Проблемы ребенка могут быть обусловлены также наличием сенсорных расстройств, и здесь базовое педиатрическое обследование важно для выявления нарушений зрения или слуха, которые, будучи выраженными в незначительной степени, могут неадекватно диагностироваться. Педиатрическое обследование целесообразно и в связи с необходимостью оценки общего соматического состояния ребенка, выявления возможных противопоказаний относительно применения отдельных групп медикаментов, которые могут назначаться детям с СДВГ.

Что же касается непосредственно установления диагноза СДВГ, то здесь обязательным правилом должно быть соблюдение диагностических критериев. Использование критериев гарантирует тщательность диагностического процесса и предотвращает появление диагностических ошибок, последствия которых могут оказаться очень серьезными.

Итак, риск ошибок при диагностике очень высок и обусловливается целым рядом факторов:

• Симптомы СДВГ характеризуются чрезмерным и несоответствующим возрасту выражением типичного поведения ребенка, зачастую сложно установить границу между расстройством и вариантом темперамента.
• Наблюдается ситуативная вариабельность симптомов и в определенной среде (в частности на консультации у врача) они могут не проявляться.
• Диагноз СДВГ устанавливается на основе подтверждения существования симптомов расстройства родителями и учителями - соответственно высок риск субъективности в оценке.
• Отсутствуют инструментальные методы подтверждения СДВГ, также нет патогномонических симптомов.
• Нарушение внимания, импульсивность и гиперактивность могут быть неспецифическими проявлениями других психиатрических и соматических расстройств.
• Существует множество мифов об СДВГ и противоречивых подходов в отношении его диагностики и лечения.

С целью снижения риска ошибок введены определенные диагностические критерии.

Диагностические критерии гиперактивного расстройства с дефицитом внимания по диагностической системе DSM-ІV (Amerіcan Psychіatrіc Assocіatіon, 2000):

Для установления диагноза СДВГ необходимо пользоваться следующими критериями (А+Б+В+Г+Д):
А. У пациента имеются симптомы нарушения внимания или гиперактивности - импульсивности (или же обеих) по меньшей мере на протяжении 6 месяцев, и эти симптомы выражены несоответственно возрасту и приводят к серьезным нарушениям функционирования:

(A1) Нарушение внимания

а) часто не в состоянии сосредоточиться на деталях или делает ошибки по невнимательности при выполнении школьных заданий или при другой деятельности;
b) часто возникают проблемы с удержанием внимания на задании или игре;
c) часто возникают проблемы с организацией деятельности и выполнения заданий;
d) часто неохотно приступает к деятельности, которая требует продолжительного сосредоточения внимания (например, выполнение заданий на уроке или домашних заданий) или избегает ее;
e) часто теряет или забывает вещи, необходимые для выполнения заданий или другой деятельности (например, дневник, книги, ручки, инструменты, игрушки);
f) легко отвлекается на посторонние раздражители;
g) часто не слушает, когда к нему обращаются;
h) часто не придерживается указаний, не выполняет до конца или же в надлежащем объеме поручения, домашнее задание или другую работу (но не из протеста, упрямства или неспособности понять указание/задание);
i) забывчив в повседневной деятельности.

(A2) Гиперактивность - импульсивность - должны присутствовать, по меньшей мере, шесть из следующих симптомов:

Гиперактивность:

a) не может усидеть на месте, постоянно двигается;
b) часто покидает свое место в ситуациях, где нужно сидеть (например, на уроке и т.п.);
c) много бегает и «все переворачивает» там, где этого делать не следует (у подростков и взрослых эквивалентом может быть ощущение внутреннего напряжения и постоянная потребность двигаться);
d) не способен тихо, спокойно играть или же отдыхать;
e) действует словно «заведенный» - как игрушка с включенным «моторчиком»;
f) слишком много говорит.

Импульсивность:

g) часто говорит преждевременно, не дослушав вопрос до конца;
h) нетерпелив, часто не может дождаться своей очереди;
i) часто прерывает других и вмешивается в их деятельность/разговор.

Б. Симптомы расстройства (по крайней мере, некоторые) присутствовали в возрасте до 7 лет.

В. Симптомы должны проявляться, по меньшей мере, в двух разных средах (школа, дом, игровая площадка и т.п.).

Г. Расстройство приводит к значительным проблемам в социальной, учебной и профессиональной (для взрослых) сферах.

Д. Эти симптомы не обусловлены другим психиатрическим или соматическим заболеванием.

В зависимости от соответствия критериям группы А выделяют три клинических подвида СДВГ, которые кодируются следующим образом:

314.01 СДВГ, комбинированный тип: если на протяжении последних 6 месяцев одновременно присутствуют и проявляются критерии А1 и А2.
314.00 СДВГ с доминирующим дефицитом внимания: если на протяжении последних 6 месяцев проявляются симптомы только из подгруппы А1.
314.00 СДВГ с доминирующей гиперактивностью - импульсивностью: если на протяжении последних 6 месяцев проявляются симптомы только из подгруппы А2.

Рекомендуется добавлять уточнение «в стадии частичной ремиссии», если у пациента, у которого симптомы СДВГ раньше проявлялись в полной мере, на данный момент симптомы сглажены, проявляются в недостаточной степени для полного соответствия критериям группы А (это уточнение особенно полезно для возрастных групп подростков и взрослых).

Как уже упоминалось выше, в системе МКБ-10 существует лишь один вариант гиперкинетического расстройства, который отвечает комбинированной форме СДВГ по DSM- ІV (требования к установлению диагноза перекликаются с данной диагностической системой - см. первую главу книги). Это имеет определенный смысл, учитывая гипотезу о том, что подтип с нарушениями внимания без сопутствующей гиперактивности-импульсивности является нозологически другим расстройством с несколько иным этиологическим, патогенетическим компонентом и соответственно нуждается в отдельном рассмотрении и требует несколько иных терапевтических мер. К сожалению, на этот момент недостаточно научных данных, чтобы решить этот спор; существуют данные в подтверждение того, что этот подтип является частью СДВГ (в частности, у этого подтипа часто встречается положительная реакция на психостимуляторы, как и при комбинированной форме СДВГ), но также есть доказательства и в пользу того, что это нозологически другое расстройство.

Анализ диагностических критериев DSM-ІV позволяет выделить основные акценты, которые расставляются в этой системе с целью обеспечения точности установления диагноза:

• симптомы невнимательности, гиперактивности и импульсивности должны быть выражены достаточно интенсивно на протяжении продолжительного времени, несоответственно возрасту;
• симптомы должны быть первазивными (всепроникающими) и приводить к значительным нарушениям функционирования ребенка в основных сферах жизни;
• симптомы расстройства должны присутствовать с раннего возраста;
• симптомы не обусловлены другим психиатрическим или соматическим расстройством.

Между тем система DSM-ІV, как и любая другая диагностическая классификация, имеет и свои недостатки:

• Она сконцентрирована лишь на симптомах невнимательности, гиперактивности и импульсивности, тогда как патогенетически центральными симптомами могут быть и нарушение планирования, контроля поведения и т.п. В частности, ввиду ослабления двигательной гиперактивности с возрастом, симптомы, необходимые для диагноза, вопреки наличию других не менее важных симптомов, могут уже почти не проявляться. Поэтому эту систему часто подвергают критике за ее неадаптированность к возрастным изменениям симптомов и направленность преимущественно на проблемы детей школьного возраста.
• Система не учитывает гендерные особенности, в частности, несколько иной характер проявления расстройства у девочек.
• Требование относительно количества симптомов может не всегда выполняться при более легких формах СДВГ, несмотря на то, что эти формы также могут сопровождаться серьезными вторичными проблемами.
• Требование относительно наличия проблем, по меньшей мере, в двух средах также может сделать невозможным диагностику более легких форм СДВГ, однако нередки случаи, когда в одной среде в силу ее особенностей ребенок может быть хорошо адаптированным, а в другой иметь серьезные проблемы (например, дома проблемы минимальные, а в детском саду или школе - ярко выраженные).
• Остается спорным вопрос включения в классификацию подтипа с доминирующей невнимательностью.

В связи с этим хочется отметить, что диагностические системы (как DSM-ІV, так и МКБ-10) должны быть использованы не как набор жестких правил, а скорее как вспомогательный инструмент. Не стоит пренебрегать интуицией, целостным пониманием расстройства, ведь диагноз - это основа для выбора эффективных методов помощи и существует для того, чтобы служить ребенку.

Также ввиду того, что наличие сопутствующих расстройств при СДВГ является скорее правилом, чем исключением (индекс коморбидности до 80%), их поиск - одна из важных задач обследования. Специалист, который проводит интервью, должен владеть знаниями о симптомах этих расстройств и путем целенаправленного обследования проверить их наличие.

Основные коморбидные с СДВГ расстройства у детей:

1. Расстройства поведения (с оппозиционным, агрессивным и антисоциальным поведением).
2. Нарушение развития речи и школьных навыков.
3. Тревожные и соматоформные расстройства (в том числе обсессивно-компульсивное расстройство, социальная фобия и др.).
4. Расстройства настроения (депрессия, биполярное расстройство - важно учитывать атипичную симптоматику его детской формы).
5. Тики (в том числе синдром Жилля де ля Туретта).
6. Нарушение развития координации движений.
7. Расстройства спектра аутизма, умственная отсталость, пограничная интеллектуальная недостаточность.
8. Энурез, расстройства сна.

Следующим необходимым шагом при обследовании является тщательная дифференциальная диагностика. Изменения в поведении могут быть неспецифической реакцией на любой жизненный стрессовый фактор (развод родителей и т.д.). Они также могут быть, как уже упоминалось выше, реакцией на соматическую болезнь. «СДВГ-подобный» синдром может наблюдаться и при многих других психиатрических расстройствах - в таком случае нужно выяснить, идет ли речь о коморбидности, или нарушения поведения является проявлением иного расстройства. Другим аспектом диагностики является проблема дифференциации с нормой - иногда нормальное поведение ребенка может неверно трактоваться родителями ввиду их собственных особенностей (например, это типично для матерей, страдающих от депрессии, высокого уровня стресса, тревожности). Ниже приводится дифференциально-диагностический перечень.

Дифференциальная диагностика при СДВГ

1. Нормальное для возраста поведение ребенка.
2. Соматические заболевания (большинство, которых вызывают боль, дискомфорт могут приводить к поведению типа «СДВГ», также некоторые эндокринные расстройства, эпилептические абсансы, кожные заболевания, которые вызывают зуд; неврологические расстройства и др.).
3. Нарушение зрения, слуха.
4. Расстройства развития: речи, школьных навыков, умственная отсталость.
5. Психиатрические расстройства: другие поведенческие расстройства, тревожные расстройства, расстройства настроения, шизофрения, расстройства спектра аутизма, острая стрессовая реакция, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства адаптации, тики и др.
6. Ситуативные проблемы: например, конфликтная, стрессовая ситуация в школе, семье и т.п.

Итогом тщательной диагностики должна быть исчерпывающая диагностическая форма, из которой вытекает комплексный план помощи семье и ребенку и в которой содержится:

1. Основной диагноз.
2. Коморбидные расстройства и сопутствующие проблемы.
3. Психологическая характеристика ребенка.
4. Характеристика семьи ребенка.
5. Характеристика социального/образовательного контекста жизни ребенка.
6. Анализ основных отрицательных и положительных факторов влияния на динамику развития ребенка, характеристика взаимодействия этих факторов, прогностическое формулирование.

Диагностический этап завершается презентацией родителям данных обследования и общим планированием следующих шагов. Одной из главных характеристик качественного диагностического процесса является установление терапевтического альянса с семьей и ребенком, достижение общего вúдения имеющихся проблем и необходимых мероприятий для их преодоления. О построении системы терапевтических мероприятий будет идти речь в следующих главах.

Выводы

• Грамотная диагностика является важной предпосылкой эффективности помощи детям с СДВГ.
• Диагностический процесс при СДВГ довольно сложен и требует времени, высокого уровня компетенции и мультидисциплинарной команды специалистов.
• Диагностический процесс реализуется в контексте биопсихосоциальной модели - его целью является достижение понимания комплексного взаимодействия разных факторов в жизни ребенка.
• Важной целью диагностики является установление терапевтических отношений с семьей ребенка, достижение общего видения проблем и путей их преодоления.
• Чрезвычайно важно раннее выявление СДВГ, а оно невозможно без информирова

Владимирова И.М.,
педагог-психолог ГБОУ ЦДК СПб,
кандидат психологических наук, доцент

Введение.

Количество детей с СДВГ, оказавшихся в фокусе внимания психолога, в последние годы растет. Число обращений лиц данной группы (их семей)за специализированной психологической помощью в ГБОУ ЦДК СПбсоставляет около 15% от общего числа клиентов. При этом, по личной инициативе обращаетсяполовинаиз них,40%-по рекомендации педагога,либо администрации школы, 10 % детей направляются коллегами - специалистами консультативной службы (чаще неврологами и логопедами). К психологам школ за помощью родители обращаются реже, предпочитая мнение независимого эксперта. По причине хронической или «острой» конфликтной ситуации в школе обращаются около 10% семей детей с СДВГ.
Наибольшее количество обращений приходится на период обучения в начальной школе. Не перестает удивлять тот факт, что многие взрослые, взаимодействующие с детьми данной группы, несмотря на большое количествоинформации,проводимую психологами просветительскую работу, все же игнорируют неврологический статус ребенка, объясняют (сознательно или неосознанно) его поведение слабой мотивацией, ленью, баловством, плохим воспитанием в семье. С такими фактами психологам приходится сталкиваться в своей повседневной работе. Педагогам часто не удается интегрировать детей с СДВГ в учебный процесс. Поведение такого ребенка на занятиях шокирует и вызывает заметное отторжение.
Дети данной группы плохо адаптируются к любому учебному процессу, особенно на этапе обучения в начальной школе. Для них типичны: нарушения дисциплины, трудности в развитии навыков планирования, организации, контроля учебной деятельности, неусидчивость и невнимательность на уроках, нестабильная, либо устойчиво низкая мотивация к обучению, сложности в формировании навыков письма, чтения, счета. Именно у этих детей некрасивый (почти нечитаемый) почерк, именно они не записывают домашние задания в дневник. Как правило, подобный «энергоемкий» ребенок требует от взрослого много усилий по его вовлечению в учебный процесс. Общаясь с ним, и родители, и педагоги чувствуют себя эмоциональной и физически опустошенными. Не менее значительные трудности возникают и у самого ребенка. В многочисленных исследованиях показано, что дети с СДВГ, не получившие своевременной помощи, являются в подростковом и взрослых возрастах группой риска в плане формирования различных вариантов отклоняющегося поведения.
Обобщая все, сказанное выше, хотелось бы подчеркнуть, что у ребенка с СДВГ довольно тяжелая жизнь и дома, и в школе. Несмотря на хорошие способности, лояльное отношение к одноклассникам и взрослым, в школе у него многое не получается, из-за этого страдают отношения с родителями. Многие родители признают, что проявляет агрессию по отношению к детям (вербальную и физическую).Еще тяжелее приходится учителям, которые не имеют ни морального, ни профессионально-этического права на проявление враждебности по отношению к детям.

1.Наблюдаемые проявления СДВГ в школьном возрасте.

Типичные жалобы родителей: «не может собраться, когда делает домашние задания, постоянно отвлекается», «не сообщает, что задали, приходится обзванивать одноклассников», «неорганизованный, постоянно теряет вещи», «дневник весь красный от замечаний учителей». Кроме того, взрослые сообщают специалисту, что ребенка «невозможно ничем увлечь надолго», «сложно дисциплинировать», он «плохо контролирует себя в гневе, вспыльчив, импульсивен», «болезненно реагирует на неудачи». Часто родители отмечают низкую или неравномерную успеваемость ребенка, подчеркивая его в целом хорошие способности. Проблемы в общении с одноклассниками выделяют реже.
Типичные замечания педагогов: «шаловлив», «в классе он то с нами, то ни с нами» (часто отвлекается), «не работает на уроке», «качается на стуле», «постоянно что-то роняет», «мешает вести урок, выкрикивает, громко смеется, вскакивает с места». Кроме того, они отмечают, что ребенок «регулярно не готов к уроку, забывает школьные принадлежности», «делает много ошибок по невнимательности». По собственным данным, около 20 % детей демонстрируют лишь поведенческие нарушения в школе и хорошую, даже высокую, успеваемость.
Типичные комментарии детей: «часто ругают и наказывают, нередко несправедливо», «в школе замечают только мои проступки, а шалости других детей почему-то не видят», «очень долго делаю уроки дома, свободного времени совсем нет», «взрослые постоянно придираются ко мне», «меня не любят». Дети, особенно в начальной школе, великодушнее в оценках взрослых людей (педагогов и родителей), редко на них жалуются.

2. Основные сведения о СДВГ (причины и механизмы заболевания).

Попытки найти альтернативные (научные) объяснения подобного поведения предпринимались достаточно давно. Уже в середине XIX века (1845 г.) немецкий врач-психоневролог Генри Хоффман первым описал чрезмерно подвижного ребенка и дал ему прозвище Непоседа Фил. С начала ХХ века врачи стали выделять подобное состояние как патологическое. В настоящее время количество публикаций, посвященных СДВГ постоянно растет. В научной литературе обсуждаются терминология, диагностические критерии заболевания, очерчиваются его границы, намечаются схемы лечения. В многочисленных исследованиях показаны нейропсихологические причины и механизмы формирования подобных расстройств, вскрыта возрастная динамика их проявлений, изучена распространенность .
Установлено, что синдром дефицита внимания и гиперактивности является одной из наиболее распространенных форм пограничных психических состояний у детей. По данным Сиротюк А.Л., детей с СДВГ в России около 18 %,в США - 20 %, в Китае - до 13 %, в Италии - 10 %, в Великобритании - до 3 %,. Данное неврологическое расстройство обусловлено мозговой дисфункцией и в самом общем виде проявляется задержкойразвития различных функциональных систем мозга, недостаточной сбалансированностью процессов возбуждения и торможения при преобладании первых. Зоной анатомического дефекта СДВГ считают префронтальные области лобных долей коры головного мозга (отвечают за произвольность и самоконтроль).
Среди причинспециалистынаиболее часто называют генетическую предрасположенность, патологию пре- и перинатального периодов развития, (типичны травмы шейных отделов позвоночника), первых лет жизни, экологические и психологические факторы, (климат в семье, воспитание, стресс). Широко обсуждаются социальные, культурологические аспекты формирования и поддержания подобного расстройства. Подчеркиваются положительные качества детей с СДВГ: жизнерадостность, активность, общительность, устойчивость к критике и негативным дисциплинарнымвоздействиям, изобретательность, хорошие способности. Эту группу представляют такие известные люди, как У. Черчилль и Т. Эдисон.
К «триаде»основных симптомов специалисты относятпатологию произвольного внимания, избыточную двигательную активность и импульсивность.Подгиперактивностьюпонимают неспособность спокойно сидеть на месте, двигательное беспокойство.Импульсивностьпредполагаетнедостаточную целенаправленность поведения, трудности в выделении приоритетов, сложности в формировании запрета на какое-либо действие, низкую способность подавлять немедленные реакции на факторы окружения, конкурирующие в привлечении внимания детей. Нарушения внимания чаще представлены высокой отвлекаемостью. Установлено, что в основе дефицита внимания лежит низкий уровень возбуждения корковых структур головного мозга, особенно лобных его отделов. Поэтому дети высоко утомляемы, энергетически бедны. Для компенсации пониженного возбуждения организм вынужден прибегать к своеобразной стимуляции коры головного мозга через двигательные центры. То есть повышенная двигательная активность ребенка при СДВГ носит компенсаторный характер и временно восстанавливает нормальное взаимодействие между различными зонами коры головного мозга, сохраняет возможность полноценного интеллектуального развития. К признакам заболевания также относят: нарушения координации, в том числе зрительно-двигательной, специфическую неспособность к учебе в отношении какого-либо предмета (чтения, письма, арифметики), нарушения речи и др. Типичны вторичные отклонения (негативная самооценка, проблемы в общении, враждебность).
Пик частоты регистрации синдромаприходится на возраст 4-6 лет с легкой тенденцией к снижению до 10-11лет. Отмечается положительная динамика заболевания. Двигательная активность с возрастом уменьшается, неврологические изменения стираются. По мнению ряда специалистов, при условии ранней диагностики и адекватной помощи ребенку проявления СДВГ могут быть нивелированы к 7 годам (Сиротюк А.Л., 2002). Другие авторы утверждают, что устойчивые улучшения могут быть достигнуты лишь к подростковому возрасту. Считается, что часть детей «перерастает» свое заболевание. Вместе с тем, у 30-70 % детей проявления СДВГ переходят в подростковый и во взрослый возраст (ШевченкоЮ.С., 2003, ЛазебникТ.А., 2007). По данным директора Государственного Научного Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Т.Б.Дмитриевой, когнитивные и поведенческие нарушения сохраняются у 85 % подростков и 65 % взрослых людей. Есть мнение, что в России от 70-90 % детей с СДВГ остаются вообще без всякого лечения (МурашоваЕ.В., 2004).
На прогноз заболевания влияют: тяжесть расстройства, ранняя постановка диагноза и лечение, воспитательная позиция родителей, возможность применения специализированных подходов при обучении. Большое значение придается психосоциальным факторам.
Специалисты подчеркивают актуальность ранней коррекции проявлений СДВГ.Учитывая распространенность расстройства (до 18% популяции), поиск путей интеграции представителей данной группы в общество представляет собой серьезную социальную проблему. В 2006 году проходил I Международный форум «Охрана здоровья детей в России». К этому форуму специалисты собирали информацию, проводили исследования. По данным академика В.И. Покровского, представленным в докладе на этом форуме, на 2006 год в России было около 2 миллионов детей с СДВГ. Автор указывает, что от 32 до 40% из них бросают школу; лишь 5 - 10% заканчивают вузы; у 40% девочек выявляется беременность в подростковом возрасте, а у 16% - венерические заболевания; в антисоциальную деятельность втягиваются 40 -50% из них. От 50 до 70% детей имеют меньше друзей, чем их сверстники (или совсем не имеют). Во взрослых возрастах от 50 до 70% лиц с СДВГ плохо справляются с работой, страдают депрессиями (до 30%) и расстройствами личности.
Хотелосьбы прокомментироватьэкономическую составляющуюрассматриваемой проблемы. На 2010 год примерная стоимость лечения ребенка с СДВГ составила от 85 до 105 тысяч рублей в год. Учитывались расходы на фармакотерапию, психотерапию (два визита в месяц), массаж и ЛФК (два раза в неделю). При этом, по данным Федеральной службы государственной статистики, среднегодовой доход на душу населения на 2008 год в России составил около 145 тысяч рублей. В США стоимость подобного лечения составляет до 560 тысяч долларов.

3.Существующая система помощидетям с СДВГ.

Основные направления, формы и методы оказания психологической помощи детям и их семьям подробно освещены в литературе . Среди них: фармакотерапия, использование методов обратной связи (нейробиоуправления), психотерапия. Показана высокая эффективность индивидуальных и групповых форм работы, обозначена решающая роль семьи, адекватной системы воспитания в коррекции и компенсации отклонений в развитии ребенка с СДВГ. И это не случайно, ведь именно близким людям предстоит долгие годы помогать ребенку решать ежедневно возникающие трудности, правильно направлять его, «шлифовать» некоторые неровности его характера.
Международный опыт показывает, что коррекция детей с СДВГ должна быть длительной и комплексной. Для получения полноценного лечебного эффекта необходимо сочетанное применение психофармакологии, нейробиоуправления, физиотерапевтического лечения, методов индивидуальной групповой и семейной психотерапии.
Наиболее адекватная система помощи детям с данным расстройством разработана в США. По данным доктора Дж.Дж.ДюПола в СШАнаиболее распространены следующие способы воздействия на детей с СДВГ:
- применение психотропных препаратов;
-ситуационный менеджмент на дому (обучение родителей навыкам поведения и воспитания ребенка);
- ситуационный менеджмент в школе (жетонная система вознаграждений для закрепления последствий поведения);
- обучение детей на дому (поведенческая психотерапия);
-ежедневное заполнение табеля успеваемости или написание заметок учителя для родителей.

Организация психологической помощи детям с СДВГ и их семьям предполагает несколько этапов.
ПЕРВЫЙ ЭТАП ПОМОЩИ- ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА.
На первоначальном этапе родителям требуется помощь в диагностике состояния ребенка. Им нужно подсказать, как провести полное медицинское обследование ребенка, предоставить информацию о современных методах исследования высшей нервной деятельности. К этим методам относятся следующие.
1)ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (ЭЭГ) - метод исследования электрической активности головного мозга. Предполагает регистрацию и изучение разности биопотенциалов, отводимых через неповрежденные покровы черепа от различных его точек. Электроэнцефалограмма - кривая, представляющая собой запись колебаний биопотенциалов мозга. Отражает динамику изменений функционального состояния отдельных участков мозга. У детей с СДВГ часто определяетсяповышенная эпиготовность мозга.
2) КОМПЬЮТЕРНАЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (КЭЭГ) представляет собой прямое отображение функционирования ЦНС. Позволяет описать топическую картину повреждения и количественно оценить динамику изменений состояния. Показала высокую эффективность при выборе фармакологических препаратов для лечения.
3)КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ФАРМАЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ позволяет оценить клиническое действие новых лекарственных препаратов и их эффективность. На основе статистической оценки изменений основных ритмов ЭЭГ под действием лекарств разработаны компьютеризированные профили разных психофармакологическихпрепаратов.
4)ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ (ЭХО-ЭЭГ)-метод, использующий ультразвук. Информацию несет отраженный от срединно расположенных структур мозга сигнал (М-эхо), в норме расположенное строго по средней линии. Отклонения от средней линии более чем на 2 мм указывает на наличие опухоли, зоны повышенного внутричерепного давления.
5)Ультразвуковое исследование (УЗИ, НЕЙРОСОНОГРАФИЯ) - объемное исследование мозга при помощи ультразвука, обладающее более высокой точностью, чем ЭЭГ. Данные обрабатываются компьютером.
5)КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ (в переводе с греческого - «послойное изображение»). Изобретатели метода, Нобелевские лауреаты 1979 г. Кормак А.М.и Хаунсфильд Г.Н, использовали теорию поглощения рентгеновского излучения различными тканями человеческого организма и компьютерного отображения этого процесса. Сканирование головного мозга позволяет выявить возможную патологию.
6)ЯДЕРНО-МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ЯМРТ) - метод, основанный на фиксации содержания и свойств воды в различных органах. Используется при диагностике врожденных изменений ЦНС. Превосходит компьютерную томографию по четкости изображения, является более безвредным.
7)ПОЗИТРОННО-ЭЛЕКТРОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ) позволяет изучать изображения анатомических структур. Для этого в кровь, омывающую мозг, вводится вещество, используемое мозгом при его нормальной работе, в котором один из атомов заменен на радиоактивный изотоп С11, испускающий позитрон, который, сталкиваясь с электроном, испускает гамма-кванты. Они регистрируются соединенным с компьютером детектором. На экране ПЭТ отображаютсяучастки мозга, активизирующиеего работу при предъявлении испытуемому той или иной задачи.
8) ОДНОФАТОННАЯ ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ - близкий аналог ПЭТ. Используется при изучении кровоснабжения мозга. Установлено, что уровень кровотока мозга соотносится с нейронной активностью того или иного его участка. Введение изотопа осуществляется ингаляционным методом.
9) ДОПЛЕРОГРАФИЯ - метод, основанный на эффекте Доплера (изменение частоты колебаний при отражении от движущегося объекта). Метод позволяет изучать расстройства мозгового кровообращения.На исследуемый сосуд направляется ультразвук (от 2 до 8 мГц), он отражается эритроцитами крови и замеряется пьезодатчиком. Изменение частоты сигнала («доплеровский сдвиг») обрабатывается компьютером.

Подобные методы исследования нужно применять для возможно более ранней диагностики СДВГ у ребенка, поскольку, чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов для выздоровления. Хотелось бы подчеркнуть, что центральное звено патологической системы бывает довольно трудно определить при стандартном неврологическом исследовании.Часть детей, имеющих «стертые» проявления расстройства, «ускользает» от пристального внимания медиков в условиях массовых осмотров, следовательно, не получает своевременной помощи.
Родителям следует знать, что признаки СДВГ проявляются очень рано. У новорожденных это: повышенное беспокойство, раздражительность, нарушения сна. Имеет значение, как ребенок сосет грудь, часто ли он мигает. Должны насторожить быстрая утомляемость, двигательная активность, плохая координация и неточность движений. В дошкольном возрасте с малышом трудно справиться, за ним не уследить, он агрессивен, любит все ломать, «задерживается» в периоде негативизма, любит коллектив, но часто конфликтуют с товарищами. В школьном возрасте ребенок не может усидеть на одном месте, он неорганизованный, неаккуратный,

ВТОРОЙ ЭТАППОМОЩИдетям с СДВГ и их семьям предполагаетЛЕЧЕНИЕ И КОРРЕКЦИЮ.

Если диагноз ребенку поставлен, важно правильно сориентировать родителей в том, как ему можно помочь. При лечении ребенка с СДВГ важен комплексный подход. В настоящее времяиспользуются следующие методы.
Методы лечения детей с СДВГ.
В мировой практике наиболее часто используется лечение лекарственными препаратами (ФАРМАКОТЕРАПИЯ). Фармакологическое воздействие направлено на подавление патологической активности структур-генераторов. Симптоматика снижается, но типично возобновление симптома при отмене препарата. Важен индивидуальный подбор препаратов. Есть побочные эффекты. Фармакологические методы воздействия многие специалисты считают подготовительными. Поскольку диагноз СДВГ обычно ставится в 5 лет, а компенсация синдрома достигается к 15 годам, многолетний прием препаратов пугает родителей, они от него отказываются.
Другой популярный подход- применение методаБИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ. Предполагается активация резервных возможностей мозга. Нейробиоуправление является направленной модификацией церебрального электрогенеза. Метод ориентирован на механизмы пластичности и изменение конфигурации сети ствол-таламус-септальные ядра-гиппокамп - стриатум - префронтальная кора. В качестве обратной связи используют звуковые или световые сигналы. Специалисты отмечают высокую эффективность метода: стойкий результат (глубокая ремиссия или выздоровление) отмечается у 70-80 % детей. В среднем требуется 40-50 сеансов. Эффект сохраняется в течение 18-24 месяцев.
Наиболее длительный эффект имеет ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СДВГ. В США и другихразвитых странах используется поведенческая терапиядетей с СДВГ. В России показана высокая эффективность системной семейной терапии.Установлено, что лечить ребенка вне семьи нельзя. Также применяютсяразличные варианты прогрессивной мышечной релаксации,кинезиотерапии, аутогенной тренировки.

4.Помощь ребенку с СДВГ в школе.

Кроме перечисленных выше мероприятий необходима ПОМОЩЬ РЕБЕНКУ В ШКОЛЕ, которую можно рассматривать какТРЕТИЙ ЭТАП в системе оказания ПОМОЩИдетям и их семьям.
Специалисты утверждают, что проблемы, возникающие в процессе обучения детей с СДВГ, в последние годы становятся сравнимыми по выраженности с медицинскими проблемами при этом расстройстве. В многочисленных исследованиях показано, что комплексная помощь детям с СДВГ невозможна без профилактики (устранения) школьной дезадаптации, являющейся острейшей проблемой современной школы. Обычно такие дети не находят понимания в школах. Часто администрация настаивает на их выводе на надомное обучение, на переводе в специальные классы, на смене образовательного учреждения.Ухудшает ситуацию и малое число школьных психологов. В зарубежных странах проводится работа с педагогами.
Вопрос об организации специальных классов неоднозначно обсуждается в литературе. Ряд авторов отмечает целесообразность создания таких классов, ссылаясь на зарубежный и отечественный опыт (Брязгунов И.П., 2001). В 70-е годы ХХ века в Чехословакии группа специалистов под руководством Зд. Тржесоглавы проводила исследования в этом направлении. Была показана необходимость особого внимания детям с СДВГ с самого начала их обучения в школе. Создание специализированных классов рассматривалось как лечебный фактор. Предлагалась малая наполняемость класса (10-15 учеников), меньшая продолжительность уроков (до 35 минут), специальная программа обучения при сохранении полного объема занятий. Оборудование кабинета предполагалоотсутствие отвлекающих предметов, расположениеучеников отдельно на значительном расстоянии друг от друга. Академик Штарк М.Б.также рекомендует создание для детей с СДВГ классов повышенной комфортности, но при обязательном условии одновременной интенсивной нейробиологической коррекции. По данным автора, полученным в 2002-2006гг. в Академгородке г. Новосибирска, нейробиоуправление в 50- 70 % случаев приводило к глубокой ремиссии состояния детей или излечению. Рекомендовалось отдельное обучение детей в первые два года, затем дети «растворялись» в обычном коллективе.
Другие авторы (их большинство) утверждают, что перевод детей в специализированные классы только ухудшает ситуацию (МурашоваЕ.В, 2004 г., ЗаваденкоН.Н., 2001 г.). Дети лишаются опыта школьной социализации, общения со сверстниками, их поддержки, ориентации в личных учебных достижениях на одноклассников. При таком подходе вся работа с ребенком сводится исключительно к индивидуальной помощи. Однако, успешная коррекция возможна только при условии интенсивной работы с детьми именно в школах. В таких случаях у 70 % детей возможенблагополучный выход из состояния (Бердышев И.С., Яковенко В.В., 2006).
В мировой междисциплинарной практике предусматриваются следующие направления работы с ребенком с СДВГ в школе:
- обучение учителей младших классов (с 1 по 6) проактивным формам педагогики;
- интеграция усилий школьной команды поддержки детей с усилиями их родителей;
- обучение детей контролю за своим поведением, управлению гневом, сдерживанию агрессии;
- профилактика академической (учебной) несостоятельности и повышение образовательной компетентности детей с СДВГ;
- оптимизация референтности (повышения уровня уважения) детей в глазах их одноклассников.
Хотелось бы отметить, что развитой и внедренной в педагогическую практику на государственном уровне системы помощи детям данной группы все еще не существует. При этом, предложено много методик и научных разработок, применение которых могло бы существенно облегчить жизнь и детям, и родителям, и педагогам.

5. Особенности психики и аспекты поведения детей с СДВГ, которые нужно учитывать при организации работы с ними.

Психологи, в частности ЯсюковаЛ.А., выделяют следующие психологические особенности детей с СДВГ, которые нужно учитывать при организации работы с ними. Они делают понятными и обоснованнымипрактические рекомендации педагогам и родителям.
1.Для детей характерна быстрая умственная утомляемость и низкаяумственная работоспособность (ребенок работает без перерыва не более 5 минут, при этом, физическое утомление может отсутствовать). Типично значительное увеличение частоты и продолжительности релаксационных циклов в деятельности мозга (через каждые 5-7 минут работы идет релаксационное отключение на 3-5 минут, полностью теряется сознательный контроль и фиксация чего-либо в памяти). ЧТО ДЕЛАТЬ: следует интеллектуальную деятельность детей согласовывать с циклами активности, пережидать 3-5 минут, пока их мозг отдыхает и восстанавливает работоспособность.
2.У детей резко снижена возможность самоуправления и произвольнойрегуляции в любых видах деятельности (не может выполнить обещание, составить план, следовать ему). ЧТО ДЕЛАТЬ:взрослые должны взять на себя организацию их деятельности, не указывая, что надо делать, а проделывая все совместно с ребенком.
3.Наблюдается существенная зависимость деятельности детей (особенно умственной) от характера внешней социальной активации (ребенок вял, сонлив в одиночестве и полностью дезорганизован в шумной многолюдной обстановке). ЧТО ДЕЛАТЬ: понимать, что ребенок может работать только в спокойной обстановке в диалоге с терпеливым взрослым.
4.Происходит явное ухудшение деятельности при эмоциональной активации (не только отрицательной, когда ругают, но и положительной, когда ребенок весел и счастлив).ЧТО ДЕЛАТЬ:при работе с ребенком обращать внимание на психологическую атмосферу, создавать эмоционально нейтральную обстановку.
5. Существуют большие трудности в формировании произвольного внимания.ЧТО ДЕЛАТЬ: кроме прямого развития функций внимания следует предварять работу рассуждением, это переводит контроль ее выполнения на сознательный уровень. Нужно развивать мышление и заменять визуальный контроль интеллектуальным, при котором снижаются нагрузки на внимание. Следует избегать работы, требующей распределения внимания, заменять пошаговым переключением с одного вида деятельности на другой с подробными инструкциями.
6.Характерно снижение оперативных объемов внимания, памяти, мышления (ребенок может удержать в уме и оперировать довольно ограниченным объемом информации). ЧТО ДЕЛАТЬ: следует обучать внешним формам фиксации информации, избегать пространных объяснений при изложении материала, использовать его наглядное представление, учитывающее зрительное восприятие.
7.Отмечаются трудности перехода информации из кратковременной памяти в долговременную. Запоминание требует большего числа повторений. В состоянии утомления временные связи не только не укрепляются, но и могут разрушаться недавно установленные связи. ЧТО ДЕЛАТЬ: не насиловать ребенка, не учить на ночь и пр.
8. Присутствуют дефекты зрительно-моторной координации (допускают ошибки и неточности при оперативном переводе визуальной информации в двигательно-графический аналог),поэтому такие дети при списывании и срисовывании не замечают несоответствий даже при последующем сравнении. ЧТО ДЕЛАТЬ: необходим предварительный речевой анализ любой предстоящей работы и поэлементное сличение правильности выполнения.

Для решения стратегических задач развития ребенка с СДВГ важно облегчить для него процесс адаптации к условиям обученияв начальной школе. Следует помочь ему сориентироваться на странице тетради, учебника, научить распределять свои силы в ходе урока. У детей с СДВГ часто встречаются нарушения письма и чтения, важно помочь ребенку преодолеть трудности в формировании этих навыков. Следует подробно разъяснить правила поведения на уроке и на перемене, подсказать, как лучше взаимодействовать с учителем и одноклассниками. Наибольший акцент следует сделать на развитии устойчивости произвольного внимания, формировании волевых задержек, представлений о «можно» и «нельзя», поддержании мотивации к обучению. Педагогу стоит задействовать двигательную активность ребенка: такие дети любят труд, с удовольствием вытрут доску, сбегают «вымыть тряпку», польют цветы. Важно помнить, что избыточная двигательная активность нужна ребенку именно для стимуляции деятельности мозга, поэтому он не может одновременно сидеть спокойно и слушать внимательно, слушать внимательно он может, только раскачиваясь на стуле. Педагогам стоит учитывать, что такие дети плохо работают на отсроченный результат, для них важен принцип «здесь и сейчас», им трудно дается поэтапная отработка навыка. Поэтому среди любимых предметов оказываются практические дисциплины: труд, рисование, физкультура. В сравнении с коллективными видами, им больше подходит деятельность в малых группах. Лучше посадить ребенка на первую парту, где он будет в фокусе внимания педагога. Важно находить повод похвалить ребенка, сравнивать его достижения с его личными результатами, а не деятельностью более успешных детей. В начальной школе многие дети невнимательно записывают домашние задания, лучше давать им их в распечатанном виде, помещать на доступных для обозрения родителей стендах.

К основным направлениям компенсирующего развитиямладшего школьника с СДВГ психологи относят:
- развитиенавыков социализации, особенно способности к социальному прогнозированию (вследствие высокой импульсивности детям трудно представить последствия собственных поступков, разобраться в мотивах поведения окружающих; им нужно разъяснять и показывать алгоритмы общения с окружающими людьми);
- умение следовать инструкции взрослого человека, с одной стороны, и определенную независимость, с другой стороны (дети ориентированы на ассистирующую помощь взрослого, поэтому важно постепенно приучать их самим занимать себя, планировать и организовывать свою деятельность);
- усиление способности к концентрации и устойчивость произвольного внимания;
- совершенствованиетонкой моторики рук (в том числе согласованных движений обеих рук);полезны рисование карандашом, штриховка, обведение по контуру, разукрашивание;
- усиление волевых качеств (организованности, дисциплинированности, аккуратности, самостоятельности, инициативности, ответственности за порученное дело), формирование понятий «надо» и «нельзя» (для этого важно вменить ребенку что-то в обязанность, почаще приписывать роль дежурного). Для формирования внутреннего контроля при взаимодействии с таким ребенком очень важно выдерживать режимные моменты (принцип «от дисциплины к самодисциплине»). В развитии волевых качеств и поддержании позитивной самооценки помогают командные виды спорта, коллективные игры, где нужно действовать по правилам и согласовывать свою деятельность с другими игроками;
- поддержание интереса к обучению.

ПРАВИЛА РАБОТЫ С ГИПЕРАКТИВНЫМИ ДЕТЬМИ
(шпаргалка для взрослых,Лютова Е, Монина Г. )
1.Работать с ребенком в начале дня, а не вечером.
2.Уменьшить рабочую нагрузку ребенка.
3.Делить работу на более короткие, но более частые периоды. Использовать физкультминутки.
4.Быть драматичным, экспрессивным родителем и педагогом.
5.Снизить требования к аккуратности в начале работы, чтобы сформировать чувство успеха.
6.Посадить ребенка во время занятий рядом с педагогом.
7.Использовать тактильный контакт (элементы массажа, прикосновения, поглаживания).
8.Договориться с ребенком о тех или иных действиях заранее.
9.Давать короткие, четкие и конкретные инструкции.
10.Использовать гибкую систему поощрений и наказаний.
11.Поощрять ребенка сразу же, не откладывать на будущее.
12.Предоставлять ребенку возможность выбора.
13.Оставаться спокойным. Нет хладнокровия - нет преимущества.

7. Психологическая помощь родителям.

Установлено, что, обладая достаточными способностями в потенциале, дети с СДВГ в силу ряда обстоятельств не могут проявить их в классе. Часто этому способствует недостаточная психологическая компетентность воспитывающих и обучающих их взрослых. Крайне редко родителям разъясняют психологический смысл диагноза «СДВГ», им не подсказывают, каким образом нужно растить ребенка, чтобы компенсировать его врожденные неврологические дисфункции.
Существует и обратный аспект рассматриваемой проблемы: воспитывать ребенка с СДВГ чрезвычайно трудно. По удачному выражению английского исследователя Сюзанны Досани - «СДВГ длится двадцать четыре часа в сутки семь дней в неделю».Ряд российских авторов предлагает рассматривать СДВГ как общее заболевание ребенка и его матери (БрязгуновИ.П., КасатиковаЕ.В., 2001 г.). Часто родители чувствуют себяраздраженными и опустошенным. По данным собственных исследований, патология стиля воспитания выявлена в 60 % семей детей с СДВГ (опросник «АСВ» Эйдемиллера Э.Г.). Преобладают следующие отклонения: неустойчивость стиля воспитания, воспитательная неуверенность, потворствующая и доминирующая гиперпротекция,отвержение ребенка. Многие родители признают, что проявляют по отношению к ребенкуагрессию (вербальную и физическую). Соответственно, у 80 % детей обследованной группы (128 человек) выявлены признаки эмоционального дискомфорта, низкой самооценки, нарушенных отношений в семье (данныетеста М.Люшера, ЦТО, проективных рисуночных тестов, личностного дифференциала). По этой причине психологическая помощь родителям может рассматриваться как важный элемент помощи детям.
Итак,ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РОДИТЕЛЯМ являетсяЧЕТВЕРТЫМважнейшим ЭТАПОМ рассмотренной выше системы оказания помощи ребенку с СДВГ.
Специалисты указывают, что ведущим звеном в коррекции СДВГ является именно изменение поведения родителей по отношению к ребенку. Важно помнить, что прекратить синдром нельзя. Компенсаторные механизмы в нервной системе протекают медленно. После установления диагноза родители должны настроить себе на долгую нелегкую работу по нормализации состояния ребенка. Особенно важно обратить их внимание на формирование у ребенка стабильной адекватнойсамооценки. Родителям обязательно нужно найти союзников (родственников и специалистов). Роль специалиста (психолога) заключается в предоставлении информации, психологической поддержке ребенка

Вам понравился материал?
Пожалуйста, поставьте свою оценку.

Чтобы установить, действительно ли мы имеем с гиперактивностью или это тревожный ребенок, или возможны другие причины нарушения поведения, необходимо применять четкую систему диагностики.

1. Наблюдение за ребенком.
2. Данные анамнеза.
3. Анкетирование родителей.
4. Анкетирование педагогов.
5. Анализ успеваемости.
6. Беседа с психоневрологом (с психиатром), наблюдающим данного ребенка.
7. Опросник для учителя (в 1 классе) по психологической адаптации ребенка в школе. Данный опросник имеется в разделе "Диагностика" на сайте
8. Беседа с логопедом, работающим с данным ребенком.
9. Диагностика познавательных процессов (памяти, мышления, восприятия, работоспособности).Данные методики имеются в разделе "Диагностика" на сайте
10. Диагностика подвижности нервной системы.
11. Углубленная диагностика внимания.

МЕТОД НАБЛЮДЕНИЯ.

Можно составить карту наблюдений, в которую заносить результаты. Критерии приведены ниже.

ПОРТРЕТ ГИПЕРАКТИВНОГО РЕБЕНКА.

1. Ребёнок, которому трудно долго сидеть на одном месте, молчать, подчиняться инструкциям. Он очень подвижен, вспыльчив, раздражителен и безответственнен.
2. Часто задевает и роняет различные предметы, толкает сверстников, создавая конфликтные ситуации.
3. Часто обижается, но о своих обидах быстро забывает.
Известный американский психолог В. Оклендер: "Гиперактивному ребенку трудно сидеть, он суетлив, много двигается, вертится на месте, иногда чрезмерно говорлив, может раздражать манерой своего поведения. Часто у него плохая координация или недостаточный мышечный контроль. Он неуктюж, роняет ит ломает вещи, проливает молоко. Такому ребенку трудно концентрировать свое внимание, он легко отвлекается, часто задает множество вопросов, но редко дожидается ответов".

КАК ВЫЯВИТЬ ГИПЕРАКТИВНОГО РЕБЁНКА.

Чтобы выявить гиперактивного ребенка в классе, необходимо длительно наблюдать за ним, проводить беседы с родителями и педагогами. Основные проявления гиперактивности можно разделить на три блока:

1. дефицит активного внимания,
2. двигательная расторможенность,
3. импульсивность.

КРИТЕРИИ ГИПЕРАКТИВНОСТИ
(схема наблюдений за ребенком)

Дефицит активного внимания:

1. Непоследователен, ему трудно долго удерживать внимание.
2. Не слушает, когда к нему обращаются.
3. С большим энтузиазмом берется за задание, но не заканчивает его.
4. Испытывает трудности в организации.
5. Часто теряет вещи.
6. Избегает скучных и требующих умственных усилий заданий.
7. Часто бывает забывчив.

Двигательная расторможенностъ:

1. Постоянно ерзает.
2. Проявляет признаки беспокойства (барабанит пальцами, двигается в кресле, бегает, забирается куда-либо).
3. Спит намного меньше, чем другие дети, даже во младенчестве.
4. Очень говорлив.

Импульсивность:

1. Начинает отвечать, не дослушав вопроса.
2. Не способен дождаться очереди,часто вмешивается, прерывает.
3. Плохо сосредоточивает внимание.
4. Не может дожидаться вознаграждения.
5. Не может/контролировать и регулировать свои действия. Поведение слабо управляемо правилами.
6. При выполнении заданий ведет себя по-разному и показывает очень раз ные результаты. (На некоторых занятиях ребенок спокоен, на других - нет на одних уроках он успешен, на других - нет).

Импульсивный ребёнок отличается от гиперактивного.

Импульсивность, особенность поведения человека (в устойчивых формах - черта характера), заключающаяся в склонности действовать по первому побуждению под влиянием внешних эмоций.
Импульсивный человек не обдумывает свои поступки, не взвешивает все "за" и "против", он быстро и непосредственно реагирует и нередко, столь же быстро раскаивается в своих действиях.
Выявить импульсивность можно с помощью анкеты "Признаки импульсивности".

Признаки ИМПУЛЬСИВНОСТИ
(анкета)

1. Всегда быстро находит ответ на вопрос (возможно, и неверный).
2. У него часто меняется настроение.
3. Многие вещи его раздражают, выводят из себя.
4. Ему нравится работа, которую можно делать быстро.
5. Обидчив, но не злопамятен.
6. Часто чувствуется, что ему все надоело.
7. Быстро, не колеблясь, принимает решения.
8. Может резко отказаться от еды, которую не любит.
9. Нередко отвлекается на занятиях.
10. Когда кто-то из ребят на него кричит, он кричит в ответ.
11. Обычно уверен, что справится с любым заданием.
12. Может нагрубить родителям, воспитателю.
13. Временами кажется, что он переполнен энергией.
14. Это человек действия, рассуждать не умеет и не любит.
15. Требует к себе внимания, не хочет ждать.
16. В играх не подчиняется общим правилам.
17. Горячится во время разговора, часто повышает голос.
18. Легко забывает поручения старших, увлекается игрой.
19. Любит организовывать и предводительствовать.
20. Похвала и порицание действуют на него сильнее, чем на других.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Диагностические критерии СДВГ по классификации DSM - IV (1994)

Николай ЗАВАДЕНКО, доктор медицинских наук, доцент кафедры детской неврологии Российского государственного медицинского университета, г. Москва

НЕВНИМАТЕЛЬНОСТЬ

1. Часто неспособен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.
2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр.
3. Часто складывается впечатление, что ребенок не слушает обращенную к нему речь.
4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание).
5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности.
6. Обычно избегает вовлечения в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы).
7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты).
8. Легко отвлекается на посторонние стимулы.
9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.

ГИПЕРАКТИВНОСТЬ

1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле, крутится, вертится.
2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте.
3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность: бегает, крутится, пытается куда-то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо.
4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге.
5. Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, "как будто к нему прикрепили мотор".
6. Часто бывает болтливым.

ИМПУЛЬСИВНОСТЬ



7. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав их до конца.
8. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях.
9. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры).

Если за последние шесть месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела (2), при частичном их соответствии критериям раздела (1), то используется диагностическая формулировка: "СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности".

1. появиться до 8 лет;
2. наблюдаться не менее 6 месяцев в двух сферах деятельности ребенка (в школе и дома);
3. не должны проявляться на фоне общего расстройства развития, шизофрении и др. каких - либо нервно - психических расстройствах;
4. должны вызывать значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

1. обеспечение родителями и учителями эмоционально - нейтрального развития и обучения;
2. соблюдение режима, достаточное время для сна;
3. обучение по личностно - ориентированной программе без интеллектуальных перегрузок;
4. соответствующая медикаментозная поддержка;
5. разработка индивидуальной помощи ребенку со стороны невролога, психолога, педагога, родителей.

ТЕСТ ТУЛУЗ-ПЬЕРОНА

Возрастные нормативы по тесту Тулуз-Пьерона.
(Выявление ММД)