Funktioner af motiverende rådgivning til misbrugere ved hjælp af vægmetoden. Hvordan man hjælper mennesker med at ændre sig

Nuværende side: 1 (bogen har i alt 43 sider) [tilgængelig læsepassage: 29 sider]

William R. Miller, Stephen Rollnick
Motiverende rådgivning
Hvordan man hjælper mennesker med at ændre sig

William R. Miller, PhD; og Stephen Rollnick, PhD

MOTIVATIONELLE INTERVIEWS,

Tredje udgave: Hjælpe mennesker med at ændre sig

Serien "Klassikere af psykologi"

Copyright © 2013 The Guilford Press

En afdeling af Guilford Publications, Inc.

© Susoeva Yu. M., Vershinina D. M., oversættelse, 2017

© Design. LLC Publishing House E, 2017

* * *

Dedikeret til vores kære afdøde ven og kollega,

Dr. Guy Azoulay.

William R. Miller

Med taknemmelighed og kærlighed

Jacob, Stefan, Maya, Nathan og Nina

Stephen Rollnick

Om forfatterne

William R. Miller, PhD, er Distinguished Professor Emeritus of Psychology and Psychiatry ved University of New Mexico. Han opfandt udtrykket "motivational counseling" i 1983 i en artikel publiceret i tidsskriftet Behavioral Psychotherapy og i den første udgave af bogen Motivational Counseling, skrevet sammen med Stephen Rollnick i 1991. Dr. Millers store forskningsfokus på forandringspsykologi var behandling og forebyggelse af afhængighed. Han har blandt andet modtaget International Jellinek Award, to Lifetime Achievement Awards fra American Psychological Association og Robert Wood Johnson Foundations Innovation in Substances of Addiction Award. Institute for Scientific Information har opført Dr. Miller som en af ​​verdens mest citerede videnskabsmænd.

Stephen Rollnick, PhD, er lektor ir, Cardiff University Medical School, Cardiff, Wales, Storbritannien. Han arbejdede i mange år som klinisk psykolog i mental sundhed og primærpleje, før han vendte blikket mod, hvordan motiverende rådgivning kunne bruges til at give incitamentrådgivning inden for sundheds- og socialt arbejde. Dr. Rollnicks forskning og vejledning, som er blevet brugt i praksis, er blevet bredt publiceret, og hans arbejde med at implementere metoden fortsætter med fokus på børn i Afrika med hiv/aids og gravide teenagere fra udsatte samfund. Dr. Rollnick og Dr. Miller var fælles modtagere af Angel Award fra American Academy of Health Communication.

Forord til tredje udgave

Denne publikation blev udgivet 30 år efter, at udtrykket "motiverende rådgivning" (MC) først dukkede op. Begrebet MI opstod i samtaler i Norge i 1982, publiceret i 1983 i en tidsskriftsartikel, hvor MI første gang blev beskrevet. Den første udgave af denne bog, der oprindeligt var dedikeret til afhængighed, blev udgivet i 1991. Anden udgave, der udkom i 2002, var noget helt andet, der havde til formål at forberede folk på forandringer inden for en lang række problemområder. Ti år senere er denne tredje udgave lige så forskellig fra den anden, som den anden udgave er forskellig fra den første udgave.

Mere end 25.000 videnskabelige artikler har refereret til MK, og 200 randomiserede kliniske forsøg på MK er blevet publiceret. Desuden blev de fleste af dem udgivet efter fremkomsten af ​​anden udgave. Undersøgelsen gav vigtig ny viden om processen og resultaterne af MI, psykolingvistiske dimensioner af forandring, og hvordan praktikere lærer MI.

Som en konsekvens af udviklingen af ​​dette emne blev behovet for at skrive en ny udgave med tiden åbenlyst. Vores forståelse og måde at undervise MI på har gradvist udviklet sig. Ligesom anden udgave har denne udgave til formål at lette forandringsprocessen gennem en bred vifte af emner og indstillinger. Den tredje udgave giver den mest omfattende forklaring af MI til dato, ud over dets specifikke anvendelser i specifikke indstillinger diskuteret andetsteds (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008; Westra, 2012).

Denne udgave er anderledes på mange måder. Mere end 90 % af indholdet er nyt. Den foreslår ikke stadierne og principperne for MI. I stedet beskriver vi i tredje udgave de kerneprocesser, der er involveret i denne tilgang, nemlig engagement, fokus, motivation og planlægning, som denne bog er bygget op omkring.

Vi håber, at denne fire-proces model vil være med til at afklare, hvordan MI udfolder sig i praksis. Vi undersøger mulighederne for at bruge MI i forandringsprocessen, og ikke kun i forhold til adfærdsændringer. Vigtig ny viden om grundlæggende processer og MI-træning er tilføjet. Vi ser den fastholdende ytring som det modsatte af den skiftende ytring og forklarer, hvordan man kan skelne den fra tegn på uenighed i rådgivningsforholdet, idet vi opgiver det modstandsbegreb, som vi tidligere baserede os på.

Vi diskuterer også to særlige rådgivningssituationer, der er noget anderledes end mainstream MI, men som stadig bruger dens begrebsrammer og metoder: upartisk rådgivning (kapitel 17) og udviklingen af ​​følelser af uoverensstemmelse hos mennesker, som endnu ikke (eller ikke længere) føler sig inkongruente. (Kapitel 18). Bogen indeholder nu nye visuelle eksempler, en ordliste over MC-termer og en opdateret bibliografi. Yderligere ressourcer er tilgængelige på www.guilford.eom/p/miller2. Vi har bevidst prioriteret den praktiske side af anvendelsen af ​​MI, idet vi placerer en diskussion af historie, teori, videnskabelige eksperimentelle beviser og en vurdering af pålidelighed i slutningen af ​​bogen.

På trods af, at vi ved meget mere om MI's metodologi end for ti år siden, forbliver den stadig uændret (og bør ikke ændre) essensen af ​​MI, bogens underliggende grundlag, bogens rammer og verdensbillede. Ligesom der i musikken er et tema og dets variationer, kan det samme ledemotiv spores i alle tre udgaver, på trods af at de specifikke beskrivelser af MK kan ændre sig over tid.

Vi fortsætter med at understrege, at MI inkluderer et fælles partnerskab med patienter, respektfuld opmuntring af deres egen motivation og visdom, fuld accept og bevidsthed om, at forandring i sidste ende er et personligt valg for hver person, autonomi, der ikke bare kan tages og slukkes, uanset hvor meget du nogle gange vil have det. Hertil har vi tilføjet en vægt på empati som det fjerde element i den rent menneskelige natur. Vi ønsker, at MI inddrager dette element i praksis. Erich Fromm beskrev den uselviske, ubetingede form for kærlighed som en persons ønske om et andet menneskes velvære og vækst. I medicinsk deontologi kaldes denne form for kærlighed princippet om velgørenhed, i buddhismen - metta, i jødedommen - chesed(egenskab retfærdig mand), i islam – Rakhma i det første århundredes kristendom - agape(Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Uanset hvad det kaldes, refererer det til en forbindelse med den, vi tjener, defineret af Buber (1971) som en slags evaluerende forhold "I-Thou", i modsætning til objekter for manipulation (I-It). Nogle af de interpersonelle påvirkningsprocesser beskrevet i MI forekommer (ofte ubevidst) i daglig tale, og nogle anvendes specifikt i forskellige sammenhænge, ​​såsom salg, marketing og politik, hvor empati ikke er centralt (selvom det kan være).

I sin kerne krydser MI med den årtusinder gamle visdom om empati, der er gået i arv gennem tid og kulturer, og hvordan mennesker forhandler forandring med hinanden. Måske af denne grund oplever praktiserende læger, der støder på MC, nogle gange følelse af genkendelse som om de altid vidste om ham. I en vis forstand er dette sandt. Vores mål var at gøre MC tilgængelig for nøjagtig beskrivelse, undersøgelse, forskning og praktisk brug.

Om sproget

I øjeblikket bruges MK i forskellige situationer. Afhængigt af konteksten kan modtagere af MI defineres som klienter, patienter, studerende, supervisorer, forbrugere, kriminelle eller beboere. På samme måde kan MI leveres af konsulenter, undervisere, terapeuter, undervisere, praktiserende læger, klinikere eller sygeplejersker. Vi har nogle gange brugt en specifik kontekst i denne bog, men meget af vores diskussion af MI er universel og kan anvendes på en række forskellige indstillinger. Inden for den skrevne tradition har vi almindeligvis brugt udtrykkene "konsulent", "kliniker" eller "praktiserende læge" til at henvise til dem, der typisk udfører MI, og "klient" eller blot "person" som en generel betegnelse for dem, som MK sendte. For at bevare sammenhængen i mange af eksemplerne på klinisk dialog givet i denne bog, har vi omtalt dem som konsulent og klient, uanset de specifikke rammer.

Udtrykket "motiverende rådgivning" optræder mere end tusind gange i bogen, så vi besluttede at bruge forkortelsen "MK", ​​hvilket er meget enklere end at beskrive hele udtrykket i sin helhed hver gang, selvom vi ikke benægter tilstedeværelsen af ​​andre specifikke betydninger af denne forkortelse. Nogle udtryk, der findes i daglig tale, får specifikke betydninger i forbindelse med MC. De fleste læsere vil let kunne forstå disse betydninger ud fra den forklaring, vi har givet indledningsvis, eller ud fra konteksten, eller de kan henvise til ordlisten over MC-termer i bilag A, hvis de er i tvivl.

Anerkendelser

Vi takker et vidunderligt fællesskab af kolleger kendt som MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers) for stimulerende diskussioner, som har informeret os i mange år, da vi forberedte anden og tredje udgave af Motivational Counseling. Jeff Ellison har været en endeløs kilde til inspiration og kreativ tænkning om MI, der har givet os metaforer, begrebsmæssig klarhed og mange gode ideer til, hvordan man kan kommunikere MI til andre. Psykolinguisten Paul Amrhein gjorde vigtige opdagelser om de taleprocesser, der ligger til grund for MI, som har haft en væsentlig indflydelse på, hvordan vi forstår forandringsudsigelser i dag. Professor Teresa Moyers har været i spidsen for MI-forskning og -undervisning og har hjulpet os med at fremme vores forståelse af, hvordan MI fungerer ved at anvende en videnskabelig tilgang, mens den tydeligt anerkender dens begrænsninger.

Dette er den niende bog, vi har skrevet og udgivet i samarbejde med Guildford Press.

Derudover blev vi redaktører af en række andre bøger fra Guilford Publishing House om emnet MK. Efter at have arbejdet med mange andre udgivere, fortsætter vi med at være forbløffede og taknemmelige for det imponerende niveau af omhu, produktionskvalitet og opmærksomhed på detaljer, som Guildford har vist. Det har været en sand fornøjelse at arbejde med forlag som Jim Nijot og Kitty Moore gennem årene, måske ikke om omskrivningsprocessen, men om kvaliteten af ​​det endelige produkt. Redaktøren af ​​denne bog, Jennifer DePrima, ydede igen stor hjælp til at forbedre teksten. Til sidst takker vi igen Teresa Moyers for at have gennemgået manuskriptet og komme med forslag til at hjælpe med at gøre teksten mere jævn og tydelig.

En mere komplet liste over litteratur om MI, to illustrative eksempler med anmærkninger, reflekterende spørgsmål til hvert kapitel, en kortsorteringsmetode til at studere personlige værdier og en ordliste over MI-termer er tilgængelige på hjemmesiden: www.guilford.com/p /møller2.

Del I
Hvad er motiverende rådgivning?

Vores samtale vil begynde på det mest generelle niveau: ved at definere, sætte grænser og beskrive den kliniske metode til motiverende rådgivning (MC). Inden for disse kapitler tilbyder vi ikke én, men tre definitioner af stigende kompleksitet. I kapitel 1 giver vi en tilgængelig definition, der er egnet til at besvare spørgsmålet: "Hvorfor er dette nødvendigt?" Kapitel 2 beskriver MIs indre natur og holdninger, som vi anser for væsentlige for god praksis. I dette kapitel tilbyder vi en pragmatisk definition af MI, der er egnet til den praktiserende læge og besvarer spørgsmålet: "Hvorfor vil jeg lære dette, og hvordan ville jeg bruge det?" Derefter gennemgår vi i kapitel 3 den kliniske metode, beskriver en ny model til forståelse af MC og foreslår en teknisk terapeutisk definition, der besvarer spørgsmålet om, hvordan den virker.

Kapitel 1
Samtaler om forandring

Det er ikke ting, der ændrer sig; vi ændrer os.

Henry David Thoreau

En dum person kan ikke lide viden, men kun for at vise sin intelligens.

Salomons Ordsprog 18:2

Samtaler om forandring sker naturligt hver dag. Vi spørger hinanden om tingene. Samtidig er vi meget følsomme over for de aspekter af naturlig tale, der viser os modvilje, vilje og interesse. Faktisk er talens primære funktion, udover at overføre information, at motivere og påvirke hinandens adfærd. Dette kan være så simpelt som at bede om salt, eller så komplekst som at forhandle internationalt.

Der er også specifikke forandringssamtaler, der tager form af en konsultation hos en speciallæge, hvor en person søger at hjælpe en anden med at ændre noget. Rådgivere, socialrådgivere, præster, psykologer, coaches, kriminalbetjente og lærere deltager jævnligt i disse samtaler. Meget af sundhedssystemets arbejde er relateret til kroniske lidelser, hvor menneskers adfærd og livsstil bestemmer deres fremtid, deres livskvalitet og deres levetid. Læger, tandlæger, sygeplejersker, diætister og sundhedspædagoger deltager således også jævnligt i adfærds- og livsstilsændringssamtaler (Rollnick, Miller, & Butler, 2008).

Andre professionelle samtaler fokuserer på forandring, der ikke er direkte relateret til adfærd, medmindre "adfærd" forstås bredt som hele den menneskelige oplevelse. Evnen til at tilgive er for eksempel et vigtigt psykologisk problem med vigtige helbredsmæssige konsekvenser (Worthington, 2003, 2005). Genstanden for tilgivelse kan være en person, der allerede er død, og det kan påvirke indre mentale og følelsesmæssige sundhed frem for ekstern adfærd.

Selvbillede, beslutninger, livsvalg, sorg og accept er almindelige kliniske problemstillinger, der kan påvirke adfærd, mens de er genstand for interne beslutninger. I denne publikation har vi fremhævet denne type forandringer som et potentielt vigtigt emne til overvejelse inden for MI-rammen (Wagner & Ingersoll, 2009). MI gør opmærksom på rutinemæssige forandringssamtaler for deres effektivitet, især i sammenhænge, ​​hvor en person er i en hjælpende rolle for en anden. Vores erfaring er, at mange af disse samtaler foregår dysfunktionelt, dog med de bedste hensigter. Målet med MI er at finde en konstruktiv vej gennem de udfordringer i situationen, der ofte opstår, når en hjælpende professionel kaster sig ud i at arbejde med en persons motivation til forandring. Især giver MI dig mulighed for at organisere en samtale på en sådan måde, at folk selvstændigt involverer sig i forandring, baseret på deres egne værdier og interesser. Livsholdninger afspejles ikke kun i tale, men tager også en vis form takket være det.

Lad os forestille os, at hjælpende samtaler er placeret langs et kontinuum (se tabel 1.1). På den ene side er den retningsgivende stil, hvor den hjælpende professionelle giver information, vejledning og råd. Instruktøren er den, der fortæller folk, hvad og hvordan de skal gøre. Det implicitte indhold af kommunikation i direktivstilen er, at "Jeg ved, hvad du skal gøre, og du bør gøre det på denne måde." Direktivstilen indeholder yderligere roller for kontrolobjektet, såsom underkastelse, lydighed og udførelse. Det mest almindelige eksempel på ledelse er den måde, en terapeut forklarer, hvordan man korrekt tager medicin, eller den måde, en kriminalforsorgsbetjent taler om konsekvenserne af at overholde eller ikke overholde krav fra retten.

I den modsatte ende af dette kontinuum er den ledsagende stil. Gode ​​lyttere er interesserede i, hvad den anden person har at sige, søger at forstå og afholder sig respektfuldt (i hvert fald for et stykke tid) fra at tilføje deres egen information. Det implicitte indhold af den hjælpende professionelles kommunikation med den medfølgende stil er "Jeg stoler på din sunde fornuft, jeg vil være der, jeg vil lade dig bestemme dette på din egen måde." Yderligere roller for den ledsagende stil: Tag initiativet, gå videre, udforsk. Nogle gange, i praksis, er den bedste ting at gøre blot at lytte, spille rollen som en ledsager, for eksempel en døende patient, for hvem alt muligt allerede er gjort, eller for en klient, der er kommet til en session fyldt med stærke følelser .

Tabel 1.1.

Kontinuum af kommunikationsstile

I midten er den orienterende stil. Forestil dig, at du rejser til et andet land og hyrer en guide til at hjælpe dig. En guides jobansvar omfatter ikke at træffe beslutninger om, hvornår du skal ankomme, hvor du skal hen, hvad du skal se, hvad du skal gøre. Men en god guide vil ikke bare følge dig, hvor end du vil hen. En professionel guide vil også være en god lytter og tilbyde deres faglige viden og erfaring, når det er nødvendigt.

MI indtager en position i midten mellem direktivstilen og den ledsagende stil, herunder forskellige aspekter af begge. Når man hjælper børn med at klare en ny opgave, gør en voksen således ikke for meget og ikke for lidt, som om han vejleder dem. Tabel 1.2 viser de verber, der er knyttet til hver af disse tre kommunikationsstile. Alle disse handlinger forekommer naturligt i hverdagen.

Vi værdsætter og beundrer dem, der har valgt et hjælpefag. Henri Nouwen (2005) bemærkede, at "den, der villigt deler en fremmeds smerte, er virkelig en bemærkelsesværdig mand," og vi er enige med ham.

Et liv i tjeneste for andre er en endeløs gave. Mange uselviske motiver kan få folk til at vælge hjælpefag: ønsket om at give tilbage, forebygge og lindre lidelse, sprede Guds kærlighed eller have en positiv indflydelse på andres liv og i verden.

Det er ironisk, at når de står over for opgaven med at hjælpe mennesker med at ændre sig, kan de samme motivationer føre til overforbrug af en kontrollerende stil på en måde, der er ineffektiv eller endda kontraproduktiv. At hjælpe professionelle med at hjælpe med at rette op på tingene og sætte folk på vejen til sundhed og velvære. At se folk gå den forkerte vej gør det naturligt at ville stå foran dem og sige: "Stop! Kom tilbage! Kan du ikke se? Der er en bedre vej dertil!”, som vil blive gjort med de bedste intentioner og de bedste intentioner. Vi kalder ønsket om at rette op på det, vi synes er forkert i mennesker og at sætte dem på en bedre vej, som den "oprettende refleks", som har sit udspring i ønsket om at kontrollere. Hvad kan der være galt med ham?

Tabel 1.2.

Verber forbundet med en af ​​kommunikationsstilene

Forestil dig nu, at de fleste mennesker, der ønsker at ændre, er ambivalente omkring forandring. De ser grunde til at ændre sig og grunde til ikke at ændre sig. De ønsker samtidig at ændre sig og vil ikke. Dette er normalt i menneskers liv. Faktisk er det en normal del af forandringsprocessen, et skridt på vejen (DiClemente, 2003; Engle & Arkowitz, 2005). Hvis du er ambivalent, er du et skridt tættere på forandring.

Der er nogle mennesker, der har brug for at ændre sig (i hvert fald efter andres mening), men de selv ser ringe eller ingen grund til at ændre sig. Måske kan de lide alt, som det er. De har måske prøvet at ændre sig tidligere, men gav op. For dem udvikling ambivalens omkring forandring ville betyde et skridt fremad! (Mere om dette i kapitel 18.)

Imidlertid er ambivalens utvivlsomt den fase, hvor mange mennesker bliver hængende på vejen til forandring. Mange af dem, der ryger for meget, drikker for meget alkohol eller træner for lidt, er godt klar over ulemperne ved deres livsstil. Mange hjerteanfaldsoverlevere er udmærket klar over, at de skal stoppe med at ryge, træne regelmæssigt og spise sund mad. Mange mennesker med diabetes kan fortælle om de forfærdelige konsekvenser, der kommer af ikke at holde deres blodsukkerniveauer under kontrol. På den anden side kan mange mennesker også beskrive de positive effekter af at spare penge, være fysisk aktiv, genbruge affald, spise masser af frugt og grøntsager og være venlig over for andre. Men andre motiver, herunder bevidste, hindrer gennemførelsen af ​​korrekte handlinger. Ambivalens er samtidig at ville og ikke ville noget eller at ville to uforenelige ting på én gang. Det har været karakteristisk for den menneskelige natur siden umindelige tider.

Ambivalens er et almindeligt sted, hvor folk stopper på vejen til forandring.

Det er således helt normalt at føle sig ambivalent, når man lytter til to forskellige typer udsagn på samme tid. En type er forandringssnak, hvor en persons egne udsagn bidrager til hans forandring. I vores første udgave (Miller & Rollnick, 1991) kaldte vi disse udsagn selvmotiverende udsagn. Det modsatte er bevarelsestale, hvor en person fremsætter sine egne argumenter for ikke at ændre sig, for at opretholde status quo. Hvis du blot lytter til en person, der er i en tilstand af ambivalens, optræder begge typer udsagn, skiftende og fastholdende, naturligt, ofte i samme sætning: "Jeg skal gøre noget ved min vægt (ændre udsagn), men jeg har prøvet alt, og han forbliver aldrig normal i lang tid (gemmer erklæring). Jeg vil sige, at jeg ved, at jeg er nødt til at tabe mig på grund af mit helbred (ændre erklæring), men jeg kan bare godt lide at spise (vedligeholde erklæring)." Ordene "ja, men..." betyder et fald i ambivalensen.

Der er noget dragende ved ambivalens, selvom man føler sig utilpas i sådan en situation. Folk kan sidde fast i denne position i lang tid, og vakle mellem to muligheder, to veje eller to forhold. Så snart en person tager et skridt hen imod en mulighed, begynder en anden at virke mere attraktiv. Jo tættere du kommer på at vælge én mulighed, jo flere ulemper dukker dette alternativ op, jo mere tiltrækningen til et andet valg øges. Et almindeligt mønster er at tænke på grunde til at ændre sig, så tænke på grunde til ikke at ændre noget, og så stoppe med at tænke på alt. Vejen til at komme ud af en tilstand af ambivalens involverer at vælge én retning og følge den, uden at holde op med at bevæge sig i den valgte retning.

Argumenter både for og imod forandring er allerede til stede i den ambivalente person.

Forestil dig nu, hvad der sker, når en ambivalent person møder en, der gerne vil hjælpe med deres opretningsrefleks. Argumenter både for og imod forandring er allerede til stede i den ambivalente person. Hjælperens naturlige refleks vil være at støtte den ”gode” side ved at forklare, hvorfor det er vigtigt at ændre sig, og hvordan man gør det. Når du taler med en person, der er afhængig af alkohol, kan en hjælpende professionel sige: "Du har et alvorligt problem med at drikke, du skal stoppe med at drikke." Det forventede svar ville være: "Åh ja, jeg forstår det. Jeg var bare ikke klar over, hvor alvorligt det var. Okay, jeg tager mig af det." Det mest sandsynlige svar er dog: "Nej, jeg har ikke et problem." På samme måde vil den naturlige refleks for en hjælpende professionel, når han rådgiver en gravid alkoholiker, være at tale om den skade, som alkohol forårsager det ufødte barn.

Mest sandsynligt har denne person dog allerede hørt alle de "gode" argumenter, ikke kun fra udenforstående, men også fra sin egen indre stemme. At føle sig ambivalent er som at have et lille udvalg i sin hjerne, hvis medlemmer ikke kan blive enige om, hvad de skal gøre. Den hjælpende professionelle, der under indflydelse af sin retterefleks går ind for fordelene ved forandringen, tilføjer sin stemme til den ene side af personens interne udvalg.

Hvad sker der nu? Der er en ret forudsigelig reaktion, når en person, der føler, at han har to muligheder, hører støtte fra den ene side, forstærket af ordene "ja, men ..." eller blot "men ..." uden noget "ja" (dette sker også i udvalg), hvori der er uenighed). Når man forsvarer en position, er en ambivalent person mere tilbøjelig til at acceptere den modsatte position og forsvare den.

Tabel 1.3.

Personlige refleksioner: i begyndelsen af ​​motiverende rådgivning

Det er ikke tilfældigt, at MK opstod som led i misbrugsbehandling. Jeg undrede mig over, at skrifter og meninger fra praktiserende læger på området var gennemsyret af foragt for mennesker, der lider af kemiske afhængighedsforstyrrelser, karakteriserede sådanne mennesker som patologiske løgnere med skræmmende umodne selvforsvarsmekanismer, der benægtede og ikke tog hensyn til virkeligheden. I min erfaring med sådanne mennesker var dette ikke tilfældet, og der var kun meget svage videnskabelige beviser for, at de som gruppe havde afvigende personligheder, eller at deres forsvarsstrukturer var anderledes end normale menneskers. Så hvis disse mennesker gik ind på afhængighedsklinikker, der ikke var anderledes i deres mangfoldighed fra resten af ​​befolkningen, hvordan kunne det så være, at klinikere begyndte at behandle dem som håbløst anderledes og vanskelige? Når ligheder i adfærd ikke forklares af allerede eksisterende karakteristika, ville det være naturligt at se på konteksten, miljøet. Kunne den tilsyneladende lighed i unormal adfærd være forårsaget af den måde, disse mennesker blev behandlet på?

Bare husk 1980'erne. Misbrugsbehandling i USA har ofte været meget autoritativ, provokerende, endda ydmygende, baseret på en hårdhændet ledelsesstil. Som min første erfaring med at behandle mennesker med alkoholproblemer, var jeg så heldig at arbejde på en afdeling, hvor holdningerne var meget forskellige, og da jeg vidste meget lidt om alkoholisme, stolede jeg meget på, hvad patienterne på afdelingen fortalte mig, jeg lærte af dem og forsøgte at forstå deres dilemma. Det forekom mig, at de generelt var åbne, interesserede, betænksomme mennesker, godt klar over alt det kaos, der opstår ved at drikke alkohol. Det var derfor, da jeg begyndte at læse de kliniske beskrivelser, tænkte jeg: "Dette er helt anderledes end de mennesker, jeg har set!"

Det viste sig hurtigt, at patientens åbenhed i modsætning til defensiv adfærd, skiftende udsagn i modsætning til fastholdende, i høj grad var et produkt af den terapeutiske relation. Modstand og motivation opstår i en interpersonel sammenhæng. Dette er blevet vist i forskning og er let mærkbart i rutinemæssig praksis. Gennem rådgivningsmetoden er det muligt enten at øge eller mindske patientens motivation (eller lukkethed), som lyden af ​​en radio. Nægtelse i misbrugsbehandling er ofte mindre et patientproblem og mere en test af rådgiverens faglige kompetencer. Hvis rådgivning udføres på en måde, der aktiverer forsvarsmekanismer og genererer modargumenter, vil folk være mindre tilbøjelige til at ændre sig. Sådan rådgivning vil bekræfte klinikernes overbevisning om, at disse personer er vanskelige, ikke reagerer og ikke kan behandles. Dette er en selvopfyldende profeti.

Jeg besluttede at lære at rådgive for at vække folks motivation til at ændre sig i stedet for at aktivere deres forsvarsmekanismer. Et simpelt princip, der fremgår af vores tidligere diskussioner, er at få patienten frem for konsulenten til at give udtryk for årsagerne til ændringen. Som det viser sig, var en overdreven afhængighed af en direktivstil ikke unik for afhængighedsbehandling, og MI har fundet anvendelse på andre områder såsom sundhedspleje, korrektioner og socialt arbejde.

William R. Miller

Inden jeg læste den første artikel om MK, havde jeg allerede haft en oplevelse, der vækkede min yderligere interesse. Jeg arbejdede som sygeplejerske på et behandlingssted for mennesker med alkoholproblemer. Centret praktiserede en ubegrænset filosofi, som er ret skræmmende, når man er 23 år gammel. Missionen for dette center var at hjælpe patienter med at vende sig fra at benægte alvoren af ​​deres problemer, fordi de ellers ville fortsætte med at bedrage sig selv og andre om deres destruktive vaner. Det var ikke svært at identificere, hvilke patienter der var særligt "resistente" under gruppesamtaler eller i pauserummet. En af dem var tilmeldt en gruppe for unge, som jeg ledede. En aften, uden egentlig at sige noget under et gruppemøde, gik han ud, skød sin kone og derefter sig selv foran sine to små børn.

Flere år senere læste jeg denne artikel (Miller, 1983), som antydede, at benægtelse kunne ses som et udtryk for dysfunktionelle forhold og brudt kommunikation. Dette kan transformeres til noget positivt ved at bruge en samarbejdsstil med patienterne. Jeg indså med en vis overraskelse, at den personlige og professionelle tendens til at bebrejde, dømme og stemple andre for at være "resistente" og "umotiverede" ikke var begrænset til afhængighedens område. Det opstod i alle medicinske og forebyggende institutioner, hvor end jeg tilfældigvis var. MI tilbyder en anderledes tilgang til samtaler om forandring.

Stephen Rollnick

Dette fænomen kaldes undertiden "benægtelse", eller "modstand" eller "oppositionalitet", men der er intet patologisk i sådanne reaktioner. Dette er karakteren af ​​ambivalens og selvstridighed.

Motiverende rådgivning. Hvordan man hjælper mennesker med at ændre sig William R. Miller, Stephen Rollnick

(skøn: 1 , gennemsnit: 5,00 ud af 5)

Titel: Motiverende rådgivning. Hvordan man hjælper mennesker med at ændre sig
Forfatter: William R. Miller, Stephen Rollnick
År: 2013
Genre: Udenlandsk psykologi, Klassikere af psykologi, Psykoterapi

Om bogen “Motivationsrådgivning. Hvordan man hjælper mennesker med at ændre sig" William R. Miller, Stephen Rollnick

De fleste mennesker, der ønsker at ændre sig, føler sig ambivalente over for forandring. De ser grunde til at ændre sig og grunde til ikke at ændre sig. De ønsker samtidig at ændre sig og vil ikke. Dette er den menneskelige natur. Motiverende rådgivning er en psykologisk metode, der skaber et ønske hos en person om at ændre noget i sit liv. Monografien af ​​W. R. Miller og S. Rollnick, skaberne af metoden, er et grundlæggende værk, der i en tilgængelig form med eksempler afslører sin essens, nøglefærdigheder og formulerer det endelige mål. Bogen udkommer på russisk for første gang.

Denne bog er blevet en klassiker, og teknikken med motiverende rådgivning har taget hele verden med storm.

På vores hjemmeside om bøger lifeinbooks.net kan du downloade gratis uden registrering eller læse online bogen “Motivationsrådgivning. How to Help People Change" af William R. Miller, Stephen Rollnick i epub, fb2, txt, rtf, pdf-formater til iPad, iPhone, Android og Kindle. Bogen vil give dig en masse hyggelige stunder og ægte fornøjelse ved at læse. Du kan købe den fulde version hos vores partner. Her vil du også finde de seneste nyheder fra den litterære verden, lære biografien om dine yndlingsforfattere. For begyndende forfattere er der en separat sektion med nyttige tips og tricks, interessante artikler, takket være hvilke du selv kan prøve din hånd med litterært håndværk.

1. Principper for motiverende rådgivning.

2. Teknologi til motiverende rådgivning.

Spørgsmål 1. er en retningsgivende, klientorienteret samtalestil, der sigter mod at forårsage ændringer i adfærd gennem at afklare og løse ambivalens i klientens forventninger, holdninger og relationer. Sammenlignet med ikke-direktiv rådgivning er den mere fokuseret og målrettet. At identificere og løse ambivalente følelser, holdninger og holdninger er det primære mål, og rådgiveren er bevidst vejledende i at nå dette mål.

Motiverende samtale er rettet mod følgende typer klienter:

· Klienter, der ikke er klar til at overveje ændringer i deres adfærd

· Klienter, der er i tvivl om ændringer i deres adfærd

· Klienter, der er i gang med at træffe en beslutning om at ændre deres adfærd

Principperne for motiverende samtale, baseret på den informationsanalytiske model, er formuleret af J. Prochaska ud fra en analyse af praktiske problemer i brugen af ​​traditionelle metoder til motivation til psykokorrektionsarbejde med klienter, der ikke havde en bevidst intention om at ændre deres problemadfærd. Mens han var universitetsstuderende, mistede J. Prochaska sin far, der døde som følge af alkoholisk depression, efter at have mistet troen på effektiviteten af ​​hans psykoterapi. Sammen med sin kollega, K. DiClemente, studerede J. Prochaska mennesker, der formåede at gennemføre et psykoterapiforløb for rygeafhængighed. Særlig opmærksomhed fra forskere blev henledt til analysen af ​​motivationsfaktorer for adfærdsændringer hos patienter.

Metodens teoretiske forudsætninger omfatter K. Rogers' begreb om forandringens kritiske tilstand, L. Festingers teori om kognitiv dissonans, Daryl Bems teori om selvopfattelse samt den transteoretiske model for adfærdsændring af J. Prochaska og K. DiClemente. Den motiverende samtaleteknik er baseret på Miller og Rollinks idé om en ambivalent holdning til egen problemadfærd.

Motiverende samtale er rettet mod at udvikle klientens lyst til at tale om muligheden for at ændre adfærd eller egen personlighed og reducere modstand i samvær med en psykolog. I hvilken grad en klient i en samtale forsvarer den eksisterende tilstand som uforanderlig, er omvendt proportional med hans ønske om at ændre noget i sit liv. Den grad, hvori klienten begynder at argumentere for eventuelle ændringer i hans adfærd og personlighed i en samtale, indikerer muligheden for at opnå disse ændringer i processen med psykologisk og pædagogisk korrektion. I enhver aftalt holdning til problemadfærd er der ambivalens, det er blot, at klienten er fokuseret på de positive aspekter af problemadfærden. Hvorimod psykologen også skal kigge efter negative aspekter og tilbyde dem til ligeværdig diskussion sammen med de positive. At afsløre relationens ambivalens sikres ved empati, parafrasering, stigende vægt i opfattelsen af ​​aspekter af problemet og fravær af pres vedrørende specifikke forandringsveje (forandringsveje bestemmes af klienten selv). Psykologen har kun fokus på klientens indre ambivalens, som han/hun ikke er opmærksom på.

En motiverende samtale har til formål at udvikle en dialog med en klient om mulige ændringer i hans/hendes personlighed og adfærd under hensyntagen til dennes behov, ønsker, værdiorienteringer og livsbetingelser.

Under motiverende samtale bør psykologen stræbe efter at reducere klientens modstand mod dialog om ændringer i hans/hendes personlighed og adfærd, da enhver modstand afspejler en manglende vilje til at implementere disse ændringer.

Verbale tegn på klientens parathed til psykologisk korrektion:

Ønske om forandring;

Bestemmelse af evnen til at ændre noget i ens adfærd eller personlighed;

Bevidsthed om årsagerne til, at disse ændringer er nødvendige;

Aftale om hvordan og hvad der skal ændres.

Det vigtige er ikke hyppigheden af ​​forekomsten af ​​disse tegn i klientens tale, men deres intensitet (styrke, overbevisning i det, der bliver sagt), som som minimum ikke bør falde ved slutningen af ​​den motiverende samtale.

For at gennemføre en motiverende samtale skal en psykolog sikre sig, at seks vigtige elementer (RAMMER) er til stede i dialogen med klienten:

1. Ikke-direktiv, ikke-evaluerende feedback (Feedback).

2. Vægt på klientens ansvar for at ændre sin adfærd (Ansvar).

3. Sammen med en psykolog, opdage muligheden for enhver ændring (Rådgivning).

4. Diskussion af en hel liste over mulige alternative mål for forandring (Menu).

5. At udvise empati, når man diskuterer problemadfærd (Empati).

6. Understøtte klientens optimisme med hensyn til muligheden for forandring (Self-efficacy).

Principper for motiverende samtaler:

1. Undgå at skændes med klienten om hans/hendes personlighed og adfærd.

2. Indskrænkning af muligheder for klientmodstand.

3. Udtrykke empati og forståelse.

4. Påvisning af forskelle i syn på problemet.

5. Undgåelse af direkte konfrontation af synspunkter.

6. Understreg behovet for forandring, bevidstgørelse og håb om, at forandring er mulig.

Teknikken til at udføre motiverende samtale kræver udvikling af visse færdigheder af konsulenten. Denne teknik har en række forskelle fra den klassiske konfrontationsteknik med at identificere og præsentere ambivalente elementer i klientens bevidsthed og adfærd.

Interviewteknik

1. Vurder klientens følelser og tanker vedrørende hans forandringsparathed. At erkende, at klientens adfærd måske ikke er problematisk set fra hans synspunkt. I en situation med psykologisk og pædagogisk korrektion ønsker klienten som udgangspunkt ikke selv forandringer, det er mennesker omkring ham/hende, der ønsker det. Derfor skal du først etablere forbindelse og tillid til klienten uden at konfrontere ham/hende. Find ud af, hvad der skete med klienten før hans/hendes optræden hos psykologen, hvilke begivenheder der gik forud for hans/hendes behandling (ankomst). Sørg for at rose klienten for at komme til psykolog, på trods af at der efter hans/hendes mening ikke er noget særligt problem.

2. Vægt på personlige valg og klientens ansvar for sin adfærd og for beslutningen om at ændre eller ej.

3. Fremme fremkomsten af ​​en objektiv vurdering af klientens adfærd, med fokus på at vise klienten sin egen frygt, tvetydighed i holdninger, holdninger, vurderinger, ignorere andre - problematiske - aspekter af hans adfærd og personlighed. Stil spørgsmålet: "Hvorfor tror du, at de, der henviste dig til mig, mener, at din adfærd eller personlighed er problematisk?"

4. Fremme af klientens selvransagelse vedrørende sværhedsgraden af ​​de tegn på problematisk adfærd og personlighed, som psykologen taler om. Mulige spørgsmål, der tilskynder til selvudforskning:

1) Hvor bekymret er du for din adfærd og personlighed? Hvor meget forstyrrer det dine andre mål i livet?

2) Hvad sker der, hvis intet ændrer sig?

3) Hvad vil der ske med dig, hvis du indrømmer, at din adfærd er et problem?

Hvis der opstår modstand, så er det nødvendigt at tale om de følelser, der opstår hos klienten i en samtale med en psykolog (start refleksion). Modstand er forårsaget af for stort pres fra psykologen.

4) Hvilke tegn i din personlighed eller adfærd er tilstrækkelige, set fra dit synspunkt, til at betragte dig selv eller din adfærd som problematisk?

5) Har du gjort noget før for at ændre noget? Hvad præcist?

Du skal aldrig sige, at en klients adfærd absolut er problematisk! Hold dig til den linje, at denne adfærd fra et bestemt synspunkt kan være problematisk. Til dette formål kan du bruge resultaterne af en psykodiagnostisk undersøgelse (hvis klienten selv viser et ønske om at stifte bekendtskab med disse resultater, så sørg for at spørge ham/hende: "Hvad vil det give dig?"). Prøv at forblive en ekstern ekspert på klientens personlighed eller adfærd.

5. Fremme øget bevidsthed om den problematiske natur og tvivl om rigtigheden af ​​ens ensidigt aftalte holdning i forhold til ikke at ændre sig.

6. Forklaring og personalisering af de negative konsekvenser af ikke at ændre sig: "Lad mig fortælle dig lidt om konsekvenserne af denne adfærd, som de ses af de mennesker, som din skæbne afhænger af (eller som eksperterne ser dem) ..." Slut din historie med spørgsmålet: "Hvad synes du om det her?"

7. Mål og strategier for adfærdsændring dannes i interaktionsprocessen mellem klienten og psykologen, de afhænger af fakta og graden af ​​accept af problemet, af klientens behov, værdiorienteringer, hans/hendes evner. at foretage nødvendige og tilgængelige (på grund af den tilgængelige ressource) ændringer. Kundeinddragelse i forandringsprocessen er af stor betydning. Spørg, hvilket næste skridt han/hun har tænkt sig at tage efter samtalen er slut?

Som en vurderingsprocedure til at fastslå klientens parathed til psykologisk og pædagogisk korrektion, kan du bruge “READINESS LINE”, som er en skala fra 1 til 10. De første tal angiver graden af ​​uforberedthed for adfærd eller personlighedsændring (1 - nej tanker om forandring), de sidste tal - grad af forandringsparathed (10 - tilstedeværelse af særlige planer eller forsøg på forandring). Ved at bruge denne lineal kan du også måle vigtigheden af ​​de planlagte ændringer for klienten og tilliden til at nå målet.

Klienten skal bedes om at markere på linealen det punkt, hvor det bedste svar på spørgsmålet "Hvor vigtigt er det for dig at ændre?" eller "Hvor sikker er du på, at du vil være i stand til at ændre dig, hvis du beslutter dig for at gøre det?"

Hvis klienten er i intervallet 1-3, betyder det, at han/hun ikke er klar til korrektion; i intervallet 4-7 - klienten er ikke sikker på det effektive resultat af korrektionen eller hans parathed til at ændre. Så kan du spørge, hvad der skal til, for at klienten kan tage et skridt mod 8-10 intervallet? Hvad er fordele og ulemper ved ikke at ændre sig? Hvad er fordele og ulemper ved at ændre? Du kan lave en sammenlignende tabel over "Omkostninger og fordele", hvis adfærden ikke ændrer sig, og hvis adfærden ændrer sig.

En måde at opbygge rapport og vurdere forandringsparathed på er også at bede om en beskrivelse af en typisk dag, hvor problemadfærden opstår, fra begyndelsen til slutningen. Denne procedure hjælper også med at forstå den kulturelle kontekst, hvori problemadfærd opstår. Du bør ikke kommentere denne beskrivelse ved at fremsætte hypoteser, der forklarer visse adfærdskendsgerninger. Det er bedre at fokusere på adfærdsmønstre og de følelser, der opstår i dem. Spørg kun, hvis du ikke forstår, hvad der bliver sagt (for eksempel i tilfælde af jargon), eller hvis klienten mangler noget vigtigt for din forståelse.

Lad os sammenligne den konfronterende (traditionelle) motivationsteknik og den motiverende interviewteknik.

Motiverende rådgivning adskiller sig også fra klassisk direktiv og klassisk ikke-direktiv interaktion med klienten.

Spørgsmål 2. Spørgsmålet om teknologi til at gennemføre motiverende samtaler kommer ned til to problemer: Hvad kan og ikke kan gøres i motiverende rådgivning.

Kan:

- reducere attraktiviteten af ​​problemadfærd .

Det er vigtigt i et af de første møder med en klient at afklare, hvornår fordele og ulemper ved problemadfærd er mest udtalte. Mange klienter siger måske, at glæden og de positive virkninger af problemadfærd for længst er væk, og nu oplever de kun skuffelse og utilfredshed. Men at reducere intensiteten eller helt stoppe denne adfærd forekommer dem umuligt. Årsager: frygt for de forventede konsekvenser, uvidenhed om, hvordan man kan leve uden problematiske vaner, frygt for konfrontation med mennesker fra nærmiljøet, skyldfølelse mv. For til en vis grad at håndtere sådanne følelser bliver problemadfærden nødvendig i et stykke tid, og der ses flere fordele i den.

- øget personligt ansvar .

Ansvar er noget, som en person med problemadfærd nægter at påtage sig i lang tid. Alle og alt omkring ham er ansvarlige for, hvad der sker med ham, og han føler sig selv som et offer, der ikke yder modstand. Denne forståelse af ansvar kan bestå af konstante beslutninger om at engagere sig i problematisk adfærd, og mennesker fra det nære miljø kan være en del af et ondskabsfuldt system af disse ideer. Konstant gentagelse af, hvad klienten siger, fører ofte til en bevidsthed om situationens alvor. Denne gentagelse bør naturligvis ikke indeholde anklagende motiver.

- støtte til at finde alternativer til problematisk adfærd .

I lang tid er klienterne ikke ligeglade med at finde alternativer til deres problematiske adfærd. Hvorfor? Mest sandsynligt ligger årsagen i, at de er tilfredse med offerets rolle.

Her er et eksempel på at gennemføre en motiverende samtale:

Klient: Jeg er virkelig ligeglad længere, hvorfor skulle jeg bekymre mig om dette?

Konsulent: Føler du den samme ligegyldighed over for din egen død?

Kl.: Hvad er der ellers tilbage? Se lige hvad jeg gjorde med denne sprut.

Ks.: Du vil sige, at nu kan du kun fortsætte med at drikke, og der er ikke andet tilbage, vel?

KL: Ja, det er lige præcis det, jeg tænker på tit.

Ks.: Men du føler dig stadig ikke glad for det?

KL: Jeg tror, ​​jeg kan holde styr på det, men det lykkes meget sjældent.

Ks.: Men det virker stadig, i hvert fald nogle gange? Og det er ikke så slemt. Hvad tænker du på i de øjeblikke, hvor du formår at beherske dig?

Kl.: Om mine børn, selvfølgelig! Jeg kan beherske mig for deres skyld.

Ks.: Så lad os nu stoppe ved dette: Du ser normalt ikke muligheden for at holde op med at drikke, og en af ​​de få ting, der giver dig sådan en mulighed, er dine børn. Nu kan jeg måske hjælpe dig med at se, om du har evnen til at ændre din adfærd. Det jeg så er...

- Klargøring af dine mål .

Når en klient kommer til et møde, har han allerede en lang historie klar. Normalt er denne historie baseret på, hvad konsulenten ønsker at høre fra ham. En masse problemer, vanskeligheder, gæld og sammen med dette - et ulykkeligt udseende. Det er vigtigt at opdage det bagvedliggende problem og sammen med klienten formulere mål, der skal arbejdes med. At formulere mål er en af ​​de sværeste opgaver for en konsulent. Som professionel kan du hurtigt formulere dig en idé om, hvilke skridt der skal tages for at skabe forandring. Klienten har derimod sine egne ideer.

Mål skal være vittige og attraktive. Med andre ord: specifik, målbar, opnåelig (af både klienten og rådgiveren), realistisk for klienten og relateret til en bestemt tidsperiode.

Mål kan søges i ethvert område:

For eksempel kan de henvise til evnen (eller manglende evne) til at klare motiverne bag problemadfærd: "Jeg vil gerne vide, hvorfor jeg ikke kan kontrollere mig selv i visse situationer?" Mål kan relatere til de følelsesmæssige eller psykologiske aspekter af problemadfærden: "Jeg vil lære at se betydningen af ​​mine følelser" eller "Jeg vil lære ikke at reagere på kritik fra andre mennesker" eller "Jeg vil lære at tale" om mine følelser af frygt og skyld.” Mål kan relatere til afslapning: "Jeg vil gerne lære at sove bedre." Mål kan relatere til at øge bevidstheden: "Jeg ønsker at blive informeret om de fysiologiske konsekvenser af mit drikkeri." Mål kan relatere til aspekter af interpersonelle forhold: "Jeg vil lave en liste over mine problemer og advare mine kære om min situation (situation)." Mål kan relatere til tilbagefald: "Jeg vil gerne vide, hvilke færdigheder jeg har brug for for ikke at blive fuld."

- demonstration af empati .

Brug af empatiske lytteteknikker skaber en følelse af accept hos klienten og øger selveffektiviteten. Dette forbedrer samarbejdet ved at reducere modstanden. Klienten kan muligvis fortælle mere om, hvad der forvirrer dem, eller hvad der faktisk får dem til at føle skyld.

- Feedback.

Dette refererer til teknikken til spejling for at bekræfte eller tydeliggøre forståelse. Feedback i sig selv bør ikke bruges, medmindre det er en konsekvens af spejlingsteknikken: gentagelse af, hvad klienten sagde, kan få klienten til at stille spørgsmålstegn ved din mening om hans adfærd eller holdning eller problem.

- at rådgive .

Dette er et følsomt spørgsmål. At yde ubetinget rådgivning om adfærdsændringer kan være meget værdsat af klienten, men i sidste ende føre til meget uheldige konsekvenser. For så tager konsulenten det fulde ansvar for ændringen. Hvis du giver en ubetydelig rådgivning, kan det medføre, at klienten føler, at konsulenten er inhabil (på grund af overgangen til stillingen som klassisk rådgivning - spørgsmål og svar). Formålet med rådgivning i motiverende rådgivning kan være at formidle erfaringer og teknikker relateret til konsekvenserne eller mulighederne for forandring. Og klientens opgave er at transformere denne viden sammen med terapeuten til handling, der fører til forandring.

Hvad er ikke tilladt i motiverende rådgivning.

Vurdering af klientadfærd

Bebrejde klienten. Dette er en meget vanskelig opgave. Det er svært at modstå beskyldninger – nogle gange åbne, ofte skjulte. Især når klienten kommer for sent til et møde, eller ikke er i stand til fuldt ud at nå et fælles udviklet mål, eller når han opfører sig på en bestemt måde. I stedet for sammen at begynde at udforske årsagerne til denne adfærd, begynder konsulenten at give klienten skylden uden at lytte til hans synspunkt.

Opgør med konsulentens mening.

Konfrontation med klientens mening.

Mærkning. Alle disse tre punkter kræver, at du afklarer årsagerne til, at du foretager rådgivning.

Upræcis vurdering af betydningen af ​​problemadfærd for klienten. Når klienten siger, at adfærden egentlig ikke er et problem, eller at han kan holde situationen under kontrol, er disse udsagn ofte forbundet med følelser af skyld og skam.

Upassende selvhævdelse (direktivitet). Meget retningsgivende er modstand. Ikke nok - en følelse af usikkerhed, manglende evne til at se processen og dens udsigter.

Et eksempel er en form for motiverende samtale udviklet til rådgivning af klienter, der misbruger alkohol.

Den tilgang, der er udviklet af Rollnick, omfatter et sæt på otte strategier, som hver tager 5-15 minutter at gennemføre:

1) indledende strategi: livsstil, stress og alkoholforbrug

2) indledende strategi: sundhed og alkoholforbrug

3) typisk forbrugsdag/uge/anledning

4) god og ikke særlig god i forbrug

5) at give objektiv information

6) fremtid og nutid

7) forskningsmæssige bekymringer

8) bistand til beslutningstagning.

Efterhånden som konsulenten bevæger sig ned i sættet af strategier, kræves der en stigende grad af omstillingsparathed hos kunden. Mens strategierne øverst på listen kan bruges med næsten alle klienter, kan punkterne nederst på listen kun bruges med et lille antal klienter, der beslutter sig for at skifte. Strategi 1 og 2 er indledende strategier. Strategi 3 og 4 opbygger tillid og hjælper rådgiveren med at forstå klientens forhold. Yderligere avancement på listen afhænger af graden af ​​forandringsparathed. Hvis klienten åbent udtrykker bekymring over sit forbrug, kan strategi 7 og 8 anvendes. Hvis klienten ikke ser ud til at bekymre sig om sit forbrug, bør strategi 5 og 6 anvendes.

Introduktionsstrategi: livsstil, stress og alkoholforbrug

Denne strategi indebærer en generel samtale om klientens nuværende livsstil og derefter drøftelse af emnet alkoholforbrug med et åbent spørgsmål: "Hvad er alkoholens rolle i dit daglige liv?"

Indledende strategi: sundhed og alkoholforbrug

Denne strategi er især nyttig til brug i almen praksis, hvor rådgiveren mener, at en klients drikkeri forårsager problemer. Den generelle sundhedsundersøgelse efterfølges af et simpelt, åbent spørgsmål som "Hvad er alkoholens rolle i dit daglige liv?" eller "Hvordan påvirker dit alkoholforbrug dit helbred?"

Typisk dag/uge/anledning for forbrug

Funktionen af ​​denne strategi omfatter følgende: at etablere et tillidsfuldt forhold, at hjælpe klienten med at tale detaljeret om sin nuværende adfærd uden sammenhæng med nogen patologi, og at vurdere mere detaljeret hans grad af forandringsparathed. Fordi rådgiveren ikke henviser til noget problem eller bekymring, er denne strategi især nyttig for klienter, som ikke ser ud til at være klar til at overveje forandring. Dette er også en nyttig startstrategi for andre klienter med større parathed, da det hjælper rådgiveren med at forstå konteksten af ​​adfærden på spørgsmålet og hjælper med at indsamle de nødvendige oplysninger til vurderingen.

En typisk dag, uge ​​eller forbrugshændelse identificeres, og konsulenten starter med følgende: "Kan vi tage de næste 5-10 minutter og beskrive hele denne dag (uge, forbrugshændelse) fra start til slut? Hvad skete der så, hvordan du føler, og hvad var alkoholens rolle i dit daglige liv? Lad os starte fra begyndelsen." Hovedmålet er at guide klienten gennem et hændelsesforløb, med opmærksomhed på adfærd og følelser, med enkle og åbne spørgsmål, som vil være konsulentens hovedbidrag til samtalen.

Godt og knap så godt

Denne strategi hjælper med at etablere tillid, giver information og hjælper med at vurdere forandringsparathed. Her nærmer vi os vurderingen af ​​tvivl, samtidig med at vi undgår ord som problem eller bekymring. Klienten kan blive spurgt: "Hvad gavner dit alkoholforbrug for dig?" eller "Hvad kan du lide ved dit drikkeri?" Klienten bliver derefter spurgt: "Hvad synes du ikke er så godt ved dit drikkeri?" eller "Hvad kan du ikke lide ved dit drikkeri?" Efter at have besvaret begge spørgsmål, skal rådgiveren opsummere godt og ondt, og siger for eksempel: "Så at drikke alkohol hjælper dig med at slappe af, du nyder at drikke med venner, og det hjælper dig, når du virkelig føler dig nede. På den anden side siger du, at du nogle gange føler, at alkohol styrer din adfærd, og mandag morgen har du svært ved at udføre noget arbejde.«

Formidling af information

Oplysninger til kunden er en normal opgave for rådgiveren. Måden information præsenteres på kan dog have en afgørende indflydelse på, hvordan klienten reagerer og reagerer. Der er tre faser i at give information:

Sikring af klientens parathed til at opfatte information,

Kommunikere information på en neutral, generel måde

Undersøg klientens reaktion ved hjælp af åbne spørgsmål såsom "Hvad synes du om dette?"

Det er nyttigt i første omgang at bede klienten om tilladelse til at dele information ved at bruge spørgsmål som "Fortæl mig, er du interesseret i at lære lidt mere om alkohols sundhedsvirkninger?" Information kommunikeres bedst neutralt, idet der refereres til, hvad der typisk sker med mennesker generelt frem for en specifik klient.

Fremtid og nutid

Denne strategi kan kun bruges med kunder, der i det mindste er en smule bekymrede over deres forbrug. Ved at fokusere på kontrasten mellem klientens nuværende forhold og hvordan han/hun ønsker at være i fremtiden, kan der opdages en modsætning, som kan være en meget stærk motiverende kraft. Et nyttigt spørgsmål er: "Hvordan vil du gerne have, at tingene ændrer sig i fremtiden?" Rådgiveren flytter derefter opmærksomheden til det nuværende øjeblik ved at spørge: "Hvad forhindrer dig i at gøre, hvad du vil lige nu?" og "Hvordan påvirker dit alkoholforbrug dig i øjeblikket?" Dette fører ofte til direkte undersøgelse af bekymringer om alkoholforbrug og til spørgsmålet om at ændre drikkevaner.

Forsker i bekymringer

Denne strategi er den vigtigste, fordi den styrer indsatsen for at indhente information fra klienten om hans bekymringer vedrørende hans drikkeri. Den kan kun bruges med klienter, der har sådanne bekymringer, og kan således ikke bruges med en klient, der ikke overvejer forandring. Efter at have spurgt klienten: "Hvilke bekymringer har du om dit drikkeri?", er strategien simpelthen at opsummere den første bekymring og derefter spørge: "Hvilke andre bekymringer har du?" og så videre, indtil alle bekymringer er blevet udtrykt. Denne strategi slutter med et resumé, der fremhæver ikke kun disse bekymringer, men også klientens erklærede fordele ved at drikke alkohol; dette gøres for at sammenligne de kontrasterende elementer i klientens tvivlsbalance.

En del af klientens indre konflikt består i at forestille sig, hvad der kan ske, hvis han ændrer sine drikkevaner. En lignende strategi kan således udarbejdes for bekymringer om forandring. Et indledende spørgsmål kan være noget i stil med: "Hvilke bekymringer har du om at reducere dit alkoholforbrug?"

Hjælp til beslutningstagning

Denne strategi kan kun bruges med kunder, hvor der er et eller andet ønske om at træffe en beslutning om at ændre. Kunden behøver ikke forhastes at træffe en beslutning. Du skal præsentere muligheder for planer for fremtiden i stedet for en enkelt handling. Du kan beskrive, hvad andre patienter gjorde i en lignende situation. Konsulenten skal understrege, at "du er den bedste dommer over, hvad der er bedst for dig." Information skal formidles på en neutral, generel måde. Manglende beslutning om ændring betyder ikke, at høringen er slået fejl. Beslutninger om at ændre bliver ofte forpurret; Det skal klienten forstå, og han skal have at vide, at fremtidig kontakt vil finde sted, selvom alt ikke går som planlagt. Forpligtelse til forandring er ofte ustabil, rådgiveren bør forvente dette og sympatisere, hvis klienten er i en vanskelig situation.

Denne metode til at henvende sig individuelt til klienter, når man diskuterer adfærdsændring, er en ny færdighed for mange rådgivere. Selvom det tager mere tid, er den personlige tilgang mere effektiv end rådgivning alene og vil derfor være mere gavnlig for patienten på længere sigt.

Endelig skal det gentages, at de beskrevne korte interventioner er beregnet til klienter, der drikker farlige eller skadelige mængder alkohol. Klienter, der viser tegn på afhængighed eller alvorlig fysisk sygdom som følge af deres alkoholforbrug, kræver en anden tilgang. Målet med intervention i dette tilfælde kan være fuldstændig ædruelighed og henvisning til specialiserede tjenester.

Testspørgsmål til foredraget.

1. Hvad er formålet med motiverende samtale?

2. Hvilke opgaver har en psykolog i færd med at gennemføre motiverende samtale?

3. Hvilke tegn i klientens tale indikerer hans/hendes omstillingsparathed?

4. Hvad er principperne for at gennemføre motiverende samtaler?

5. Hvordan adskiller den motiverende samtaleteknik sig fra den konfronterende motivationsteknik?

6. Hvad kan en psykolog ty til under processen med at gennemføre motiverende samtale?

7. Hvad skal en psykolog undgå under processen med at gennemføre motiverende samtale?

Bibliografi.

1. Anderson P. Kort motiverende samtale // Alkohol og primær sundhedspleje. Publikationer fra WHO's regionale kontor, europæisk serie, nr. 64 (http://www.adic.org.ua/sirpatip).

2. Aronson E., Wilson T., Eikert R. Socialpsykologi. Psykologiske love for menneskelig adfærd i samfundet. – SPb.: Prime-EVROZNAK, 2004. S. 223-241.

3. Mitsic P. Hvordan man fører forretningssamtaler. – M.: Økonomi, 1987. S. 78-106 (Argumentation: mål, betingelser, teknikker). Eller: Morozov A.V. Påvirkningspsykologi: Læser. – Skt. Petersborg: Peter, 2001.

4. Prokhorov A.V., Veliser U.F., Prochaska J.O. Den transteoretiske model for adfærdsændring og dens anvendelse. Tidsskrift "Questions of Psychology", nr. 2, 1994, s. 113-122.

Modul 3. Kompetence: identificering af de sociopsykologiske aspekter af vanskeligheder, der opstår i den personlige, interpersonelle og professionelle sfære; forståelse af muligheder og begrænsninger ved forskellige metoder til at påvirke de sociopsykologiske komponenter i personlighedsstrukturen.

Normalt tror vi mere på de ideer, som vi selv har fundet på, end på dem, der er kommet til andres hoveder.

Blaise Pascal "Tanker"

Du er jordemoder, der hjælper med en persons fødsel. Gør det godt uden at vise sig eller bøvle. Hjælp hvad der sker, og hvad du synes skal ske. Hvis du skal gå forrest, så opfør dig sådan, at moderen føler din hjælp, men tag ikke hendes frihed og ansvar fra dig. Når barnet er født, vil moderen sige: "Vi gjorde det selv!" Og det er helt rigtigt.

Jon Hader "The Tao of Leadership"

Fire processer af motiverende rådgivning

I de første to udgaver beskrev vi to faser af MI: Dannelse af motivation (fase 1) og konsolidering af parathed til at handle (fase 2). Dette har sine fordele som en simpel guide til handling. For eksempel: "Pas på ikke kun at tale Hvordanændring, som er mere i overensstemmelse med anden fase, uden at diskutere spørgsmålet, Hvorfor skulle ændre sig, hvilket svarer til, hvad der sker i den første fase.” Desuden afspejler denne simple sondring i praksis ikke beslutningsprocessen, som ofte fremstår cyklisk snarere end lineær. Det så også ufuldstændigt ud. For eksempel delte klinikere med os, at de nogle gange er nødt til at blive ved med at bruge MI, fordi klienter ikke engagerer sig i processen. Et andet vanskeligt problem for praktiserende læger var de mange mulige klientændringer, der skulle overvejes, hvilket gjorde det vanskeligt at fokusere samtalen på én ting.

For at definere disse fire processer, valgte vi formen af ​​det verbale substantiv (i originalen blev gerunden valgt. - Bemærk redigere.): "engagerer", "fokuserer", "fremkalder" og "planlægger". Denne bog er organiseret omkring disse fire processer.

I dette kapitel har vi til hensigt at give et overblik over de centrale processer, der organiserer MC-forløbet. På en måde optræder disse processer i den rækkefølge, vi beskriver dem. Hvis du undlader at engagere klienten, er det usandsynligt, at du vil være i stand til at komme videre. Inspiration, som beskrevet i bogen, er kun mulig med betydelig koncentration af sindet. At beslutte sig for at lave en ændring er en forudsætning for at planlægge, hvordan du vil lave den. Derudover er alle processer rekursive: før en proces er afsluttet, er den næste allerede begyndt. De kan flyde ind i hinanden, krydse og gentage. Det er sammensmeltningen af ​​disse fire processer, der bedst beskriver MC.

Fordi de fire processer er både sekventielle og rekursive, besluttede vi at repræsentere dem som en stige (se tabel 3.1.). Hver efterfølgende proces bygger på de underliggende processer, der dukkede op tidligere og fortsætter med at forekomme, og tjener som baggrund. Under en samtale eller forretning kan en person løbe op og ned ad trappen og vende tilbage til det forrige trin, der kræver gentagne opmærksomhed.

Inddragelse

Ethvert forhold begynder med en periode med involvering. Når folk kommer til konsultation eller tjenester, er de interesserede og prøver at forestille sig, hvordan specialisten vil være, og hvordan han vil møde dem. Det første indtryk er det stærkeste (Gladwell, 2007), selvom det ikke er det endelige indtryk. Ved det første besøg bestemmer folk blandt andet, hvor meget de kan lide specialisten, hvor meget de stoler på ham, og om de vil komme her igen. I nogle indstillinger er det mest almindelige antal besøg én gang!

Tabel 3.1.

Fire processer i MK

Inddragelse er den proces, hvorved begge parter etablerer en nyttig forbindelse og et arbejdsforhold. Nogle gange kan dette ske i løbet af få sekunder, nogle gange kan det manglende engagement vare i uger. Engagementet kan øges under en samtale. Faktorer uden for samtalen kan også bidrage til eller afspore engagementet: det servicesystem, som klienten og den hjælpende professionelle opererer i, konsulentens følelsesmæssige tilstand, klientens livssituation og hans sindstilstand i det øjeblik, han træder ind i lokalet.

Terapeutisk involvering er en forudsætning for alt, hvad der følger efter. Det er selvfølgelig ikke unikt for MK. At udvikle en fungerende alliance er vigtig i mange situationer. Klientens vurdering af kvaliteten af ​​den arbejdende alliance med den hjælpende specialist er en god prædiktor for klientloyalitet og resultatet af rådgivning, mens den vurdering, specialisten selv giver, ikke altid gør det (Crits-Christoph et al., 2011). . Engagement involverer mere end blot at være venlig og imødekommende over for kunden. Kapitlerne i anden del af denne bog er viet til spørgsmål om inklusion.

Terapeutisk involvering er forudsætningen for alt, hvad der derefter sker.

Fokusering

Engagementsprocessen fører til fokus på en specifik liste over emner: hvad klienten vil tale om. Konsulenten kan også have sin egen liste, hvor nogle punkter kan krydse med klientens spørgsmål, mens andre måske ikke. For eksempel kan en person søge læge, der klager over en øvre luftvejsinfektion og åndenød, og ønsker i det mindste symptomatisk behandling. Efter at have opdaget, at patienten ryger, overvejer den hjælpende professionelle at komme med et forslag til forandring. Hvad vil de tale om? Selvfølgelig vil de diskutere eksisterende klager, men den hjælpende specialist kan rejse spørgsmålet om rygning. Fokusering er den proces, hvorved du skaber og fastholder en retning i en samtale om forandring.

I processen med en hjælpende relation kan der opstå et forløb for at nå et eller flere mål, der involverer forandring. Ud fra disse mål kan der udvikles en behandlingsplan, selvom vi foretrækker en bredere forandringsplan, fordi behandling ofte kun er én mulig vej til forandring.

Disse mål kan involvere adfærdsændringer eller ej. De antager det ofte. Behandling af kronisk sygdom involverer meget ofte adfærdsændringer (Rollnick, Miller, et al., 2008). Der er adfærdsterapisystemer til spiseforstyrrelser, motion og fitness, angstlidelser, depression, kronisk desorganisering, generthed, kemisk afhængighed, kroniske smerter osv. Som diskuteret i kapitel 1 er andre forandringsmål mindre fokuseret på ekstern adfærd versus et valg ( at tilgive nogen eller ej, at blive eller gå), en beslutning om nogens holdning og en måde at tænke på (for eksempel at være mere empatisk). Nogle mener, at for at nå frem til en løsning eller accept, er det nødvendigt at bevæge sig gennem en langvarig sorgreaktion, finde ro omkring beslutningen eller udvikle en tolerance over for tvetydighed, ensomhed eller angst. At vælge accept kan involvere ikke at gøre noget, men på en anden måde.

Inden for rammerne af MI er processen med at fokusere med til at tydeliggøre retningen, at finde den horisont, som en person har til hensigt at bevæge sig mod. Hvilke ændringer håber vi at skabe gennem vores konsultationer?

Tilskyndelse

Når vi har fokuseret på et eller flere mål relateret til forandring, opstår der drive, den tredje kerneproces i MI. Incitament involverer inddragelse af en persons personlige motivation for forandring, som altid har været grundlaget for MI. Det opstår, når patientens opmærksomhed er rettet mod en bestemt forandring, og man forbinder klientens egne følelser og tanker om, hvordan og hvorfor han skal lave den.

Incitament er spejlet modsat af den ekspertdidaktiske tilgang: vurder problemet, bestem årsagerne til forkerte handlinger og lær, hvordan man retter det. Inden for denne model tilbyder speciallægen både en diagnose og en løsning. Dette er ret almindeligt i medicinske nødsituationer, såsom diagnosticering og behandling af infektioner eller brækkede knogler: "Her er problemet. Lad os prøve at gøre det sådan her." Men når målet er personlig forandring, virker en præskriptiv eksperttilgang normalt ikke. Personlig forandring kræver den enkeltes aktive deltagelse i forandringsprocessen. Du kan tage antibiotika i 7 dage eller have gips i 7 uger, men personlig forandring er en langsigtet proces.

I en nøddeskal er motivation at få en person til at give udtryk for argumenterne til fordel for forandring. På trods af at opretningsrefleksen opfordrer dig til selv at give udtryk for disse argumenter, kan du ved at gøre dette komme til præcis de modsatte resultater. Folk overbeviser sig selv til at ændre sig og er normalt tilbageholdende med at lytte til, hvad de skal gøre, hvis det er i konflikt med deres egen dømmekraft.

Selvfølgelig er der undtagelser. Nogle mennesker kommer til rådgivning, der er fuldt forberedte til at foretage en forandring og spørger til råds om, hvordan man bedst kommer i gang.

Med sådanne mennesker er det meget nemt at gå videre til planlægning.

Desværre er disse "villige" mennesker ofte undtagelsen snarere end normen på mange områder inden for sundheds- og socialområdet. Nogen tænker måske:

At et hjerteanfald er nok til at overbevise folk om at holde op med at ryge, dyrke motion og opretholde en sund kost;

Den tid i fængsel vil overbevise folk om aldrig at vende tilbage dertil;

At de reelle trusler om nyresvigt, blindhed og amputation vil være nok til at motivere mennesker med diabetes til at holde deres glukoseniveauer under kontrol;

At alkoholrelaterede skader, midlertidige blackouts, arrestationer og ødelagte forhold vil overbevise folk om at bekæmpe deres drikkevaner.

Det er dog ofte ikke nok, og ekstra foredrag og fingerviftende foredrag vil ikke øge chancerne for forandring. Der er brug for noget mere: en samarbejdsproces med at dyrke en persons egen indre motivation for positiv forandring. Motivationsprocessen fører til vores endelige og mest tekniske definition af MI, som besvarer spørgsmålet: "Hvordan virker det?"

Planlægning

Når en persons motivation når tærsklen til parathed, tipper vægten, og folk begynder at tænke og tale mere om, hvornår og hvordan man skal ændre sig, og mindre om, hvorvidt man skal ændre og hvorfor. Der er normalt ikke noget nøjagtigt tidspunkt, hvor dette sker, selvom nogle mennesker kan pege på et bestemt tidspunkt eller begivenhed, hvor kontakten blev drejet og lysene tændte.

Tabel 3.2.

Tre definitioner af MC

Tilgængelig almindelig definition:

Motiverende rådgivning er en samarbejdsform, der sigter mod at styrke en persons personlige motivation og omstillingsparathed.

Definition af praktiserende læge:

Motiverende rådgivning er en stil med personcentreret rådgivning, der adresserer det almindelige problem med ambivalens over for forandring.

Teknisk definition:

Motiverende rådgivning er en samarbejdsorienteret, målrettet kommunikationsstil med vægt på forandringstale. Det er designet til at styrke personlig motivation og engagement for at opnå et specifikt mål ved at identificere og udforske en persons egne grunde til forandring i en atmosfære af accept og empati.

Folk begynder at tænke oftere på, hvordan de kunne lave en forandring, og forestille sig, hvordan det vil være, når det sker. På dette stadium kan folk søge information og bede om råd om, hvordan man begynder at skifte fra en professionel, venner, en boghandel eller internettet. Det sker også, at folk efter at have truffet beslutningen om at ændre ikke ønsker eller føler behov for yderligere hjælp til planlægningen.

Planlægning involverer både udvikling af forandringsparathed og udarbejdelse af en konkret handlingsplan. Dette er en handlingssamtale, der kan omfatte en række emner og involverer at lytte nøje til klientens foreslåede løsninger på problemer, tilskynde til autonomi i beslutningstagningen og fortsætte med at lede og forstærke forandringssamtalen med klienten, efterhånden som en plan dannes.

Vi mener, det er vigtigt at kunne afgøre, hvornår det er tid til at begynde at planlægge og undersøge forskellige muligheder. Planlægning er koblingspedalen, der driver motoren til samtaleændring. Senere vil vi dække, hvad du skal kigge efter, og hvordan du tjekker, om det er tid til at diskutere en forandringsplan (kapitel 20). Alle tidligere processer og færdigheder fortsætter med at gælde, efterhånden som du bevæger dig mod en specifik forandringsplan (eller i det mindste det næste trin), som klienten finder acceptabel.

Planlægning er koblingspedalen, der driver motoren til samtaleændring.

Som med de tre andre processer er det nødvendigt at vende tilbage til planlægningen fra tid til anden, efterhånden som en ændring implementeres for at revidere planen. Fremkomsten af ​​uforudsete vanskeligheder og nye forhindringer kan tvinge en person til at genoverveje planer og parathed til at implementere dem. Pludselige prioriterede opgaver kan distrahere opmærksomheden til sig selv. Den gamle plan giver plads til en forbedret. Planlægning er ikke noget, der kan lade sig gøre én gang for alle. Dette er en løbende proces, der kan revideres, ligesom engagement, fokus og motivation (se kapitel 22).

Det er ikke vores hensigt at levere en omfattende model for forandring eller et rådgivningssystem, der omfatter alt. Vi mener, at MI er et klinisk værktøj, der bruges til et specifikt formål, nemlig at hjælpe mennesker med at bevæge sig gennem ambivalens mod forandring. Vi havde tidligere opdaget (til vores pludselige overraskelse), at når folk havde gennemgået processerne med motivation og planlægning, var de ofte glade for at komme videre med forandringer på egen hånd, og det gjorde de. Vendepunktet for dem var nutiden beslutningstagning lave om. Efter at have accepteret det, følte de ikke behov for yderligere hjælp. I to tidlige artikler foreslog vi, at MC var en trigger for at søge hjælp til alkoholproblemer og begyndte at give en liste over steder, hvor behandling kunne søges. Næsten ingen søgte behandling, men de fleste reducerede deres drikkeri betydeligt og varigt (Miller, Benefield, & Tonigan, 1993; Miller, Sovereign, & Krege, 1988). Som vi vil diskutere i del VI, fungerer MI godt sammen med mange andre behandlinger for at fremme forandring og øge loyaliteten (Hettema, Steele, & Miller, 2005).

Dynamikken i motiverende rådgivning

MC skal begynde med en engagementsproces, medmindre der tidligere er etableret en fungerende alliance. Uden engagement vil høringen ikke komme videre. Selv efter at en igangværende terapeutisk relation er blevet etableret, begynder MI rettet mod en specifik forandring ofte med en mere ekspansiv periode med involvering, der bevæger sig mod et klart fokus.

Engagement flyder jævnt ind i fokuseringsprocessen og bevæger sig i det mindste i retning af konsultationens indledende retning og mål. Kliniske engagementsfærdigheder forbliver relevante i hele processen med at fokusere, motivere og planlægge. I denne forstand slutter involvering ikke, når fokus begynder. Nogle skal genoptages på et tidspunkt undervejs, og ligesom det ofte er nødvendigt at ændre eller udvide fokus på det præsenterede problem.

Motivation bliver først mulig efter en klar definition af formålet med ændringen. Fokus er således den logiske forudsætning for motivation. Derudover opstår impulsen ofte i de første minutter af MC, med forbehold for tilstedeværelsen af ​​en forudbestemt eller hurtigt accepteret konsultationsretning. Der er typiske rådgivningsstrategier og klientsamtalemønstre, der gælder under tilskyndelsesprocessen. Mange former for rådgivning omfatter en periode med engagement, uden hvilken rådgivningen ikke ville skride frem, og en fokuseringsproces for at afklare fælles behandlingsmål. Sammen med den strategiske motivation opnår konsultation MIs karakteristiske kendetegn. Konsulenten er opmærksom, opmuntrer og reagerer på en bestemt måde på specifikke typer af tale fra klienten, og fortsætter med at overholde den personcentrerede stil og essens af MI. Der er nu et rimeligt empirisk grundlag for den kausale kæde af inducering. MI-træning øger sandsynligheden for at bruge MI-specifikke konsultationsevner (Madson, Loignon, & Lane, 2009; Miller, Yahne, Moyers, Martinez, & Pirritano, 2004). Dette påvirker visse typer klienttale (Glynn & Moyers, 2010; Moyers & Martin, 2006; Moyers, Miller, & Hendrickson, 2005; Vader, Walters, Prabhu, Houck, & Field, 2010), hvis niveau og styrke i igen, kan resultatet af adfærdsændring forudsiges (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer, & Fulcher, 2003; Moyers et al., 2007).

Tabel 3.3

Nogle spørgsmål vedrørende hver MC-proces

1. Engagement

Hvor behagelig føler denne person sig ved at tale til mig?

Hvor meget støtter jeg denne person og ønsker at hjælpe ham?

Forstår jeg denne persons synspunkt og hans problemer?

Hvor behagelig er jeg med denne samtale?

Føler jeg, at vores samtale er et samarbejdspartnerskab?

2. Fokusering

Hvilke forandringsmål stræber denne person virkelig efter?

Vil jeg have denne person til at ændre noget andet?

Arbejder vi sammen om den samme opgave?

Føler jeg, at vi bevæger os sammen i samme retning?

Har jeg en klar fornemmelse af, hvor vi skal hen?

Føles det som at danse eller som hånd-til-hånd kamp?

3. Motivation

Hvad er de personlige årsager til denne persons forandring?

Er denne modstand mere et spørgsmål om tillid eller vigtigheden af ​​forandringen?

Hvilke forandringsudsagn hører jeg?

Bevæger jeg mig for hurtigt eller for langsomt i en bestemt retning?

Måske er det den rette refleks, der tvinger mig til at være den, der går ind for forandring?

4. Planlægning

Hvad er det næste smarte skridt mod forandring?

Hvad vil hjælpe denne person med at komme videre?

Kan jeg huske, at jeg skal opmuntre en person og ikke foreskrive en handlingsplan?

Giver jeg den nødvendige information og rådgivning, når jeg bliver spurgt?

Bevarer jeg en følelse af rolig nysgerrighed efter at finde, hvad der passer bedst til denne person?

Planlægning udspringer naturligt af motivation og foregår på samme samarbejdsvillige, tilskyndende måde. Denne proces omfatter diskussion af planer og mål for forandring, udveksling af information og afklaring af næste trin, som måske eller måske ikke omfatter yderligere behandling. Planlægningsprocessen er karakteriseret ved gentagen brug af motivation for at konsolidere motivation og selvtillid. Efterhånden som behandlingen fortsætter, kan fremskridt og motivation svinge, vende tilbage til planrevision, opmuntring, genfokusering eller endda geninddragelse.

Du bevæger dig konstant ind og ud af disse fire processer: at engagere, fokusere, incitere og planlægge og have samtaler, der involverer mere end én af disse processer på samme tid. Derudover er egenskaberne ved disse processer ikke de samme. I tabel 3.3. Der er spørgsmål til hver proces, som vil hjælpe dig med at genkende dem og vil tjene som et tip under en samtale med en klient. Det er spørgsmål om hjælpeprocessen, som du kan stille dig selv. Du vil spørge nogle af dem til dine kunder.

Grundlæggende færdigheder og fire processer for motiverende rådgivning

MI-praksis involverer fleksibel, strategisk brug af nogle af de grundlæggende kommunikationsfærdigheder, der bruges i mange andre former for rådgivning, især andre personcentrerede tilgange (Hill, 2009; Ivey, Ivey, & Zalaquett, 2009).

Disse færdigheder gennemsyrer de fire processer beskrevet ovenfor og er efterspurgte i hele MI, selvom de specifikke måder, de bruges på, kan variere afhængigt af processen. I de følgende kapitler vil vi diskutere hver af disse fem færdigheder mere detaljeret, i den rækkefølge, de optræder i forhold til disse processer. Her vil vi blot liste og kort beskrive dem til dette formål.

Åbne spørgsmål

MI bruger åbne spørgsmål på en bestemt måde, der inviterer en person til at tænke og reflektere. Tværtimod stilles lukkede spørgsmål, når de er interesseret i visse oplysninger. Sådanne spørgsmål har normalt et kort svar. I MC er indhentning af information ikke en vigtig funktion af spørgsmålet. Gennem processen med engagement og fokus hjælper åbne spørgsmål til at forstå en persons indre verdensbillede, styrke relationer og give præcis retning. Åbne spørgsmål spiller også en nøglerolle i at skabe motivation og planlægge forandringsforløbet.

Bekræftelse

MK er afhængig af klientens styrker, flid og ressourcer. Det er kunden, ikke rådgiveren, der foretager ændringerne. Konfirmation har en generel og særlig betydning i MK. Konsulenten respekterer generelt kunden som en værdig person, der er i stand til at vokse og forandre sig og træffe frivillige beslutninger. Rådgiveren anerkender og kommenterer klientens specifikke styrker, evner, gode intentioner og indsats. Validering er også en måde at tænke på: Klinikeren leder bevidst efter styrker, rigtige skridt og intentioner hos klienten. Sindet indstillet på at "lægge vægt på det positive" taler for sig selv.

Den modsatte holdning er den vilde idé om, at folk vil ændre sig, hvis du får dem til at føle sig dårlige nok. Jill Woodall og hans kolleger blev interesserede i resultatet af Komitéen for Mødre til Ofre for Spritkørsel (VIP), hvor spritkørselsovertrædere skulle deltage i en offentlig præsentation arrangeret af mennesker, hvis liv var blevet ødelagt af spritbilister. Dommerne blev enige om at beordre tilfældigt udvalgte lovovertrædere til at modtage VIP-besøg ud over almindelig straf (Woodall, Delaney, Rogers, & Wheeler, 2000). Efter at have besøgt VIP'en indrømmede gerningsmændene, at de havde det forfærdeligt. De var forvirrede, de skammede sig over det, de havde gjort, de følte sig vanærede og skyldige. Efter at have undersøgt recidivraterne var lovovertrædere, der deltog i VIP, lige så tilbøjelige til at blive arresteret igen som dem, der ikke gjorde det. De personer, der tidligere havde begået en eller flere lovovertrædelser og besøgt VIP, var lige mere tendens til at gentage forseelsen. Nederste linje: At få folk til at føle sig forfærdelige vil ikke hjælpe dem med at ændre sig.

Reflekterende lytning

Reflekterende lytning er en grundlæggende MI-færdighed. Reflekterende udsagn, som gør antagelser om, hvad klienten mener, tjener den vigtige funktion at uddybe forståelsen ved at afklare, hvor nøjagtig en bestemt antagelse er. Reflekterende udsagn giver også en person mulighed for igen at høre tankerne og følelserne udtrykt, måske genfortalt med andre ord, og tænke over dem igen. Med god reflekterende lytning fortsætter en person med at tale, udforske og se ind i situationen. Det er altid selektivt i den forstand, at lederen af ​​konsultationen vælger, hvad der præcist skal afspejles af det, klienten sagde. Som en del af motivations- og planlægningsprocesserne i MI er der klare instruktioner i at vælge, hvad der skal reflekteres, og hvad opmærksomheden skal rettes mod.

Resumé

Opsummering er i bund og grund refleksion, opsummering af alt, hvad der blev sagt af en person, som om hans ord blev samlet i en kurv og returneret til ham. Et resumé bruges til at samle, hvad der er blevet sagt, som det gøres i slutningen af ​​en session. Den kan pege på sammenhænge mellem aktuelt materiale og det, der tidligere blev diskuteret. Opsummering kan fungere som en overgang fra en opgave til en anden. I processerne med at engagere og fokusere MI fremmer opsummering forståelse og demonstrerer over for klienter, at du har lyttet omhyggeligt, husket og seriøst værdsat, hvad de sagde. Det forudsætter også muligheden for at supplere det, der er gået glip af, en person bliver så at sige spurgt: "Hvad er der ellers tilbage?" På tilskyndelsesstadiet er der specifikke instruktioner om, hvad der skal medtages i resuméet for at opsummere ændringserklæringen og bevæge sig fremad mod forandring. Under planlægningen samler resuméet klientens motiver, intentioner og konkrete planer for forandring.

Disse fire færdigheder kan overlappe hinanden (se kapitel 6). At opsummere er i princippet en langsigtet refleksion. Processen med reflekterende lytning kan være bekræftende i sig selv. God lytning dækker alle fire færdigheder.

Information og rådgivning

På grund af det personcentrerede grundlag for MI, konkluderer folk nogle gange fejlagtigt, at terapeuter aldrig bør tilbyde klienter information eller rådgivning. Der er helt sikkert tidspunkter i MC, hvor information eller rådgivning bør gives, såsom når en klient beder om det. Der er dog mindst to vigtige forskelle fra situationen, når en specialist kommunikerer sin uopfordrede mening i en strengt retningsgivende stil. Den første forskel er, at der i MK kun kommunikeres information eller rådgivning, når når tilladelse er modtaget. Den anden forskel er, at det ikke er nok blot at dumpe oplysninger på en person. Det er nødvendigt at dybt forstå hans synspunkt og behov for at hjælpe ham med at drage sine egne konklusioner om relevansen af ​​enhver information, du kommunikerer.

Denne idé er indrammet i den sekventielle kæde "identificer - kommuniker - identificer", beskrevet i kapitel 11. Uanset hvad konsulenten foreslår, gives klienten altid frihed til at acceptere eller nægte, at lytte eller ikke at lytte, bruge eller ej. Det er ofte nyttigt at anerkende dette direkte.

Disse fem grundlæggende færdigheder udgør ikke MI i sig selv. De er faktisk nødvendige forudsætninger for den professionelle udøvelse af MI. MI er karakteriseret ved en specifik måde at strategisk bruge disse færdigheder til at hjælpe mennesker med at bevæge sig mod forandring.

Hvad motiverende rådgivning ikke er

I sidste ende kan det være nyttigt at afklare, hvad MI ikke er, og at afklare de begreber og metoder, som MI nogle gange forveksles med (Miller & Rollnick, 2009). Vi håber, at du allerede har fået lidt indsigt i dette som følge af ovenstående diskussioner.

For det første er MI ikke kun en venlig holdning til mennesker, og den er ikke identisk med den klientcentrerede rådgivningstilgang, som Carl Rogers beskrev som "ikke-direktiv." Processerne med at fokusere, motivere og planlægge MI har en klar retning. Der er en bevidst strategisk bevægelse mod et eller flere mål.

MK er heller ikke en "teknik", ikke en snedig enhed, der let kan mestres og trækkes ud af værktøjskassen på et hvilket som helst passende tidspunkt. Vi beskriver MK som stil sameksistens med mennesker, som en integration af specifikke kliniske færdigheder, der fremmer udviklingen af ​​motivation til forandring. Dette er en omfattende stil, hvor en person kan fortsætte med at udvikle deres faglige færdigheder i mange år. Vi blev engang stillet spørgsmålet: "Hvad er forskellen mellem begreberne "at praktisere MK" og "at være MK?", hvortil en af ​​os svarede: "Omkring 10 år."

Samtidig er MK ikke et vidundermiddel eller en løsning på alle kliniske problemer. Essensen og stilen af ​​MI kan bestemt anvendes på en bred vifte af kliniske problemer, men det har aldrig været vores hensigt at gøre MI til en skole for psykoterapi eller rådgivning, der ville proselytisere folk og tvinge dem til at love troskab med udelukkelse af alt andet . Vi kan snarere sige, at MK er perfekt kombineret med andre evidensbaserede kliniske metoder og tilgange. MI blev specifikt designet til at hjælpe folk med at løse deres ambivalens og styrke deres motivation til at ændre. Ikke alle mennesker behøver at gennemgå tilskyndelsesprocessen i MK. Når motivationen for forandring allerede er stærk nok, skal vi videre til planlægning og implementering.

MI forveksles nogle gange med den transteoretiske model (TTM), fordi de opstod omkring samme tid (se kapitel 27). MI er ikke beregnet til at være en universel teori om forandring, og de populære TTM forandringsstadier er ikke en integreret del af MI. MC og TTM er sammenlignelige og komplementære med hinanden (f.eks. DiClemente & Velasquez, 2002; Velasquez, Maurer, Crouch, & DiClemente, 2001), og vi undskylder over for vores oversættere for at lave sådanne sammenligninger, men MC og TTM er alt ligesom gamle venner, der aldrig blev gift.

MI forveksles nogle gange med beslutningsbalancemetoden, som lige så undersøger fordele og ulemper ved en ændring. I denne udgave diskuterer vi beslutningsbalance som en måde at komme videre på, når konsulenten i stedet for at bevæge sig mod et specifikt mål forbundet med forandring indtager en neutral holdning (kapitel 17).

MI kræver ikke brug af evaluerende feedback. Forvirringen her stammer fra en tilpasning af MI testet i Project MATCH (Motivation Enhancement Therapy) undersøgelsen. Denne mulighed kombinerede den kliniske stil af MI med en vurdering, som deltagerne leverede før behandlingen (Longabaugh, Zweben, LoCastro, & Miller, 2005). Selvom evaluerende feedback kan være nyttig til at øge motivationen (Agostinelli, Brown, & Miller, 1995; Davis, Baer, ​​Saxon, & Kivlahan, 2003; Juarez, Walters, Daugherty, & Radi, 2006), især blandt dem, hvis omstillingsparathed er lav (se kapitel 18), er det hverken en nødvendig eller tilstrækkelig komponent af MI.

Endelig er MI absolut ikke en måde at manipulere folk til at gøre, hvad du vil. MK kan ikke bruges til at udvikle motivation, der ikke eksisterer i første omgang. MI er et samarbejdspartnerskab, der anerkender og respekterer den anden persons autonomi og søger at forstå den andens indre verdensbillede. Vi tilføjede empati til vores beskrivelse af MIs indre ånd (kapitel 2) for at understrege, at MI skal bruges til gavn og gavn for den anden person, ikke ens egen.

Centrale punkter

De fire nøgleprocesser i MI er engagering, fokusering, inducering og planlægning.

Engagement er processen med at etablere meningsfulde forbindelser og arbejdsrelationer.

Fokusering er den proces, hvor du udvikler og fastholder en bestemt retning i samtalen om forandring.

Opmuntringsprocessen involverer at identificere klientens egen motivation for forandring og ligger i hjertet af MI.

Planlægningsprocessen involverer både udvikling af forandringsparathed og udvikling af en konkret handlingsplan.

MI bruger fem centrale kommunikationsevner: åbne spørgsmål, bekræftelse, refleksion, opsummering og formidling af information og rådgivning med klientens tilladelse.

• 22.

William R. Miller, Stephen Rollnick

William R. Miller, PhD; og Stephen Rollnick, PhD

MOTIVATIONELLE INTERVIEWS,

Tredje udgave: Hjælpe mennesker med at ændre sig

Serien "Klassikere af psykologi"

Copyright © 2013 The Guilford Press

En afdeling af Guilford Publications, Inc.

© Susoeva Yu. M., Vershinina D. M., oversættelse, 2017

© Design. LLC Publishing House E, 2017

Dedikeret til vores kære afdøde ven og kollega,

Dr. Guy Azoulay.

William R. Miller

Med taknemmelighed og kærlighed

Jacob, Stefan, Maya, Nathan og Nina

Stephen Rollnick

William R. Miller, PhD, er Distinguished Professor Emeritus of Psychology and Psychiatry ved University of New Mexico. Han opfandt udtrykket "motivational counseling" i 1983 i en artikel publiceret i tidsskriftet Behavioral Psychotherapy og i den første udgave af bogen Motivational Counseling, skrevet sammen med Stephen Rollnick i 1991. Dr. Millers store forskningsfokus på forandringspsykologi var behandling og forebyggelse af afhængighed. Han har blandt andet modtaget International Jellinek Award, to Lifetime Achievement Awards fra American Psychological Association og Robert Wood Johnson Foundations Innovation in Substances of Addiction Award. Institute for Scientific Information har opført Dr. Miller som en af ​​verdens mest citerede videnskabsmænd.

Stephen Rollnick, PhD, er lektor ir, Cardiff University Medical School, Cardiff, Wales, Storbritannien. Han arbejdede i mange år som klinisk psykolog i mental sundhed og primærpleje, før han vendte blikket mod, hvordan motiverende rådgivning kunne bruges til at give incitamentrådgivning inden for sundheds- og socialt arbejde. Dr. Rollnicks forskning og vejledning, som er blevet brugt i praksis, er blevet bredt publiceret, og hans arbejde med at implementere metoden fortsætter med fokus på børn i Afrika med hiv/aids og gravide teenagere fra udsatte samfund. Dr. Rollnick og Dr. Miller var fælles modtagere af Angel Award fra American Academy of Health Communication.

Denne publikation blev udgivet 30 år efter, at udtrykket "motiverende rådgivning" (MC) først dukkede op. Begrebet MI opstod i samtaler i Norge i 1982, publiceret i 1983 i en tidsskriftsartikel, hvor MI første gang blev beskrevet. Den første udgave af denne bog, der oprindeligt var dedikeret til afhængighed, blev udgivet i 1991. Anden udgave, der udkom i 2002, var noget helt andet, der havde til formål at forberede folk på forandringer inden for en lang række problemområder. Ti år senere er denne tredje udgave lige så forskellig fra den anden, som den anden udgave er forskellig fra den første udgave.

Mere end 25.000 videnskabelige artikler har refereret til MK, og 200 randomiserede kliniske forsøg på MK er blevet publiceret. Desuden blev de fleste af dem udgivet efter fremkomsten af ​​anden udgave. Undersøgelsen gav vigtig ny viden om processen og resultaterne af MI, psykolingvistiske dimensioner af forandring, og hvordan praktikere lærer MI.

Som en konsekvens af udviklingen af ​​dette emne blev behovet for at skrive en ny udgave med tiden åbenlyst. Vores forståelse og måde at undervise MI på har gradvist udviklet sig. Ligesom anden udgave har denne udgave til formål at lette forandringsprocessen gennem en bred vifte af emner og indstillinger. Den tredje udgave giver den mest omfattende forklaring af MI til dato, ud over dets specifikke anvendelser i specifikke indstillinger diskuteret andetsteds (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008; Westra, 2012).

Denne udgave er anderledes på mange måder. Mere end 90 % af indholdet er nyt. Den foreslår ikke stadierne og principperne for MI. I stedet beskriver vi i tredje udgave de kerneprocesser, der er involveret i denne tilgang, nemlig engagement, fokus, motivation og planlægning, som denne bog er bygget op omkring.

Vi håber, at denne fire-proces model vil være med til at afklare, hvordan MI udfolder sig i praksis. Vi undersøger mulighederne for at bruge MI i forandringsprocessen, og ikke kun i forhold til adfærdsændringer. Vigtig ny viden om grundlæggende processer og MI-træning er tilføjet. Vi ser den fastholdende ytring som det modsatte af den skiftende ytring og forklarer, hvordan man kan skelne den fra tegn på uenighed i rådgivningsforholdet, idet vi opgiver det modstandsbegreb, som vi tidligere baserede os på.

Vi diskuterer også to særlige rådgivningssituationer, der er noget anderledes end mainstream MI, men som stadig bruger dens begrebsrammer og metoder: upartisk rådgivning (kapitel 17) og udviklingen af ​​følelser af uoverensstemmelse hos mennesker, som endnu ikke (eller ikke længere) føler sig inkongruente. (Kapitel 18). Bogen indeholder nu nye visuelle eksempler, en ordliste over MC-termer og en opdateret bibliografi. Yderligere ressourcer er tilgængelige på www.guilford.eom/p/miller2. Vi har bevidst prioriteret den praktiske side af anvendelsen af ​​MI, idet vi placerer en diskussion af historie, teori, videnskabelige eksperimentelle beviser og en vurdering af pålidelighed i slutningen af ​​bogen.

På trods af, at vi ved meget mere om MI's metodologi end for ti år siden, forbliver den stadig uændret (og bør ikke ændre) essensen af ​​MI, bogens underliggende grundlag, bogens rammer og verdensbillede. Ligesom der i musikken er et tema og dets variationer, kan det samme ledemotiv spores i alle tre udgaver, på trods af at de specifikke beskrivelser af MK kan ændre sig over tid.

Vi fortsætter med at understrege, at MI inkluderer et fælles partnerskab med patienter, respektfuld opmuntring af deres egen motivation og visdom, fuld accept og bevidsthed om, at forandring i sidste ende er et personligt valg for hver person, autonomi, der ikke bare kan tages og slukkes, uanset hvor meget du nogle gange vil have det. Hertil har vi tilføjet en vægt på empati som det fjerde element i den rent menneskelige natur. Vi ønsker, at MI inddrager dette element i praksis. Erich Fromm beskrev den uselviske, ubetingede form for kærlighed som en persons ønske om et andet menneskes velvære og vækst. I medicinsk deontologi kaldes denne form for kærlighed princippet om velgørenhed, i buddhismen - metta, i jødedommen - chesed(egenskab retfærdig mand), i islam – Rakhma i det første århundredes kristendom - agape(Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Uanset hvad det kaldes, refererer det til en forbindelse med den, vi tjener, defineret af Buber (1971) som en slags evaluerende forhold "I-Thou", i modsætning til objekter for manipulation (I-It). Nogle af de interpersonelle påvirkningsprocesser beskrevet i MI forekommer (ofte ubevidst) i daglig tale, og nogle anvendes specifikt i forskellige sammenhænge, ​​såsom salg, marketing og politik, hvor empati ikke er centralt (selvom det kan være).

I sin kerne krydser MI med den årtusinder gamle visdom om empati, der er gået i arv gennem tid og kulturer, og hvordan mennesker forhandler forandring med hinanden. Måske af denne grund oplever praktiserende læger, der støder på MC, nogle gange følelse af genkendelse som om de altid vidste om ham. I en vis forstand er dette sandt. Vores mål var at gøre MC tilgængelig for nøjagtig beskrivelse, undersøgelse, forskning og praktisk brug.